Рак внепеченочных желчных ходов

Частота рака внепеченочных желчных путей по данным аутопсий от 0,0012 до 0,45%. Как правило, это эпителиальные раки. Возникают в местах сужении и в такой по частоте последователь­ности: на первом месте - раки большого дуоденального соска, на втором месте - раки общего желчного протока, на третьем - раки печеночного протока у места слияния его с пузырным про­током, на четвертом - раки печеночного протока выше конфлюенса.

Макроскопически раки желчных протоков представляют со­бой небольшие по размеру экзофитные опухоли, растущие в про­свет протока и инфильтрирующие ее стенку. Они очень быстро подвергаются изъязвлению, скоро вызывают механическое за­труднение для оттока желчи, о чем свидетельствует очень раннее появление желтухи. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникнове­ния и роста опухоли. При проходимом пузырном протоке желч­ный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, подвергаясь расширению и являясь резервуа­ром желчи, может постепенно достигнуть значительных разме­ров - симптом Курвуазье.

Клиника.

Основным ведущим и самым ранним симптомом является желтуха без специфической характеристики. Керр дает следующую схему, на основании которой можно судить об истинной причине механической желтухи:

Рак	Камень
У мужчин чаще, чем у женщин Колики в большинстве случаев отсутствуют Желтуха, постепенно начиная усиливаться, остается постоянной Стул ахоличный, температура резко повышается Желчный пузырь большой, прощупывается. Резко выраженная кахексия	У женщин чаще, чем у мужчин Коликообразные боли. Желтуха меняется в своей интенсивности, часто исчезает Окраска стула меняется. Температура часто повышенная Желчный пузырь мал, сморщен, не прощупывается Кахексия наступает поздно при длительной закупорке.

В специальной диагностике места поражения желчных протоков ведущее значение приобретает чрезкожная чрезпеченочная холангиография, которая выполняется и с лечебной целью для под­готовки желтушных больных к операции.

Лечениетолько оперативное. При раке большого дуоде­нального сосочка возможно трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшива­нием холедоха в стенку 12-перстной кишки, панкреатодуоденэктомия. При распространенности процесса паллиативные опера­ции - холецистогастроанастомозы и холецистоэнтероанастомозы.

Портальная гипертензия

Термин “портальная гипертензия” характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в порталь­ной системе, вызванном различными заболеваниями. Эти измене­ния сводятся в основном к наличию высокого портального давле­ния с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширению вен передней брюшной стенки и асциту.

Классификация (Д. М. Гроздов, Л1. Д. Пациора, 1962).

1. Внутрипеченочная блокада нарушения портального крово­обращения:

а) циррозы печени:

б) опухоли печени:

в) тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари) или стеноз ниж­ней полон вены (синдром Бадд-Хиари).

2. Внепеченочная блокада:

а). рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б). врожденный стеноз или облитерация воротной вены и ей ветвей;

в). сдавленно ствола воротной вены или ее ветвей рубцом, ин­фильтратом, опухолью.

3. Смешанная форма нарушения портального кровообращения - циррозы печени в сочетании с тромбозом

воротной вены.

В возникновении патологии в сосудах портальной системы первостепенное значение имеют инфекционные заболевания (ма­лярия, туберкулез, брюшной тиф, дизентерия и др.), а также травма, воспалительные заболевания органов брюшной полости, пупочный сепсис,

Патогенез портальной гипертензии сложен и во многом зависит от локализации и характера патологического процесса. Основным регуляторным механизмом портальной циркуляции является печень, которая имеет два приносящих кровь сосуда: печеночную артерию и воротную вену, которые дренируются еди­ной системой печеночных вен через синусоиды. При циррозе пе­чени синусоиды облитерируются.

В результате этого отток крови из воротной вены в печеноч­ные испытывает затруднение, портальное давление повышается. Затруднение оттока крови через печеночные вены способствует возникновению непосредственных сообщений между печеночной артерией и воротной веной на уровне артериол и венул, что еще больше увеличивает давление в последней.

Повышение давления в портальной системе ведет к возникно­вению варикозного расширения вен в зависимости от возникших или предсуществуюших портокавальных анастомозов.

1. Гастроэзофагеальные венозные сплетения образуют анасто­мозы, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную вены; в результате возникают варикозные расширения вен пищевода и желудка с рецидивами крово­течении из них.

2. Венозные сплетения стенки прямой кишки образуют анасто­мозы между портальной и кавальной системами через геморро­идальные вены, что проявляется геморроем;

3. Анастомозы, образованные пупочной и околопупочными ве­нами, ведут к расширению вен передней брюшной стенки - “го­лова медузы”.

В патогенезе спленомегалии и асцита при портальной гипертензии, помимо высокого давления, в портальной системе имеют значение и другие факторы: нарушение обменных функ­ций печени, лимфостаз, задержка в организме натрия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение про­ницаемости капилляров портального русла, вяло протекающие воспалительные процессы в брюшной полости, явления гиперальдостеронизма, накопление в крови антидиуретического гормона и др.

Лечение - хирургическое, направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скоп­ления асцитической жидкости.

Разделяют четыре группы операций:

1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, транс­позиция селезенки плевральную полость, портокавальные ана­стомозы);

2) операции, направленные на уменьшение притока крови и тотальную систему (спленэктомия, перевязка артерии);

3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекция кардии, операция Таннера, перевязка вен пищевода и желудка;

4) сочетанные операции 1, 2, 3 групп операций, направленные па улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия).

Поскольку основной причиной нарушения портального крово­обращения является цирроз печени (70% всех наблюдении), ус­пешное решение проблемы портальной гипертензии тесно связано с вопросами диагностики лечения цирроза.