Патофизиология почек

Хотя почки и называют выделительными органами, главная их работа - это поддержание гомеостаза внутренней среды: КЩР, белков плазмы, аминокислот, глюкозы, мочевины, ионов (Nа⁺, К⁺, Са²⁺, хлоридов, фосфатов и многих других). И, наконец, водного гомеостаза, т.е. количества жидкости в организме и связанных с ним показателей ОЦК и артериального давления.

При почечных нарушениях могут возникать патологические сдвиги всех перечисленных показателей.

Почки участвуют, кроме того, в гуморальной регуяции орга­низма, выделяя в кровь ренин, эритропоэтины, активные кинины и другие БАВ.

Аппаратом, выполняющим перечисленные выше функции, являет­ся нефрон- структурная и функциональная единица почки.

Процессы, происходящие в нефроне можно описать в виде 3-х его функций:

-клубочковой фильтрации;

-канальцевой реабсорбции;

-канальцевой секреции.

Эндокринная функция осуществляется в основном юкстагломерулярном аппарате нефрона.

Однако, некоторые функции почки, например, противоточно-множительного механизма, концентрирование мочи и др. осущест­вляются почкой как целостным органом.

НАРУШЕНИЯ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

В среднем за одни сутки в почках фильтруется 160-180 литров жидкости. Это т.н. первичная моча, которая содержит незначительное количество мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови, количество кристаллоидов(глюкозы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (Na,K,Pи др.). Можно подсчитать, что жидкая часть крови (око­ло 4 литров) за сутки проходит обработку в почке 40-45 раз, а вся внеклеточная жидкость 12-14 раз.

Фильтрация зависит от:

- количества функционирующих нефронов;

- характеристик почечного кровотока;

- уровня фильтрационного давления, которое определяется по формуле:

ФД=ГД-(ОД+ВКД)

40 мм. рт.ст.=75 мм. рт.ст.-(25 мм. рт.ст.+10 мм. рт.ст.), где

ФД – фильтрационное давление, ГД – гидростатическое давление в капиллярах клубочков, ОД – онкотическое давление плазмы крови, ВКД – внутриканальцевое давление.

Следовательно, снижениеобъема фильтрации может быть обусловлено:

1.Снижением фильтрационного давления в капиллярах клу­бочков:

а)при системных падениях артериального давления ниже 70-80 мм рт. ст. (шоковое состояние, снижение сердечного выброса, гиповолемии);

б)регионарным снижением почечного кровотока при гиперка-техоламинемиях различного генеза.

в)системным повышением онкотического давления плазмы при сгущении крови.

г)увеличением давления в нефроне вследствие блокады мочевыводящих путей (камни, сдавления и др.).

2.Патологическими процессами, снижающими количество функ­ционирующих клубочков - такими как гломерулонефриты, острая по­чечная недостаточность (ОПН), хроническая почечная недостаточ­ность (ХПН). Сюда же можно отнести процессы, снижающие проницаемость мембран клубочков из-за их утолщения, например, при сахарном диабете, амилоидозе.

Последствием снижения скорости клубочковой фильтрации может быть уменьшение суточного количества мочи. Если количество мочи, выделяемой за сутки, составляет менее 500 мл, это обозначают термином олигурия, а менее 100 мл за сутки – анурия. При этом в крови накапливаются вещества, которые обычно выводятся с мочой. Это мочевина и креатинин – их увеличение в крови называют азотемией. Также развивается гипергидратация, нарушение ионного равновесия и КЩР. Олигурия в результате снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является начальной стадией острой почечной недостаточности (ОПН).

Увеличение объема фильтрации возникает:

1.При повышении фильтрационного давления

а)при гиперкатехоламинемиях, например, при стрессе, т.к. выносящие артерии (vasefferent) более чувствительны к катехоламинам, чем приносящие (vasafferent);

б)при снижении тонуса мышц стенок приносящих артериол под действием кининов, простагландинов;

в)при снижении онкотического давления крови.

2. При увеличении проницаемости мембран клубочков под действием БАВ: кининов, гистамина, гидролитических ферментов и т.д.

Увеличение клубочковой фильтрации тоже приводит к нарушению водно-солевого баланса. А если это развивается в результате повышения проницаемости мембран клубочков, то это может привести к потере крупномолекулярных белков в результате неселективной протеинурии.

НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ

Реабсорбция– транспорт ионов, жидкости и других веществ из первичной мочи в кровь.

Большая часть компонентов жидкой части крови, профильтро­вавшихся в клубочках, в канальцах реабсорбируется обратно во внутреннюю среду: 95,5% Na⁺, 99% Са²⁺, 99,95% бикарбоната, 93% фосфатов, от 50 до 80% мочевины, практически 100% белка, амино­кислот, глюкозы.

Реабсорбция может быть активной, осуществляться с затратой энергии (белок, аминокислоты, глюкоза, Na⁺, Са²⁺, и др.) и пас­сивной, без затрат энергии в силу осмотических градиентов (во­да, мочевина и др.).

Активность канальцевых "насосов" регулируется гормонами (альдостерон, натридурический предсердный полипептид, АДГ, тиреокальцитонин).

Гормоны регулирует и пассивную реабсорбцию, изменяя проницаемость стенок канальцев для того или иного вещества, например воды (вазопрессин - антидиуретический гормон – АДГ).

Причины снижения реабсорбции:

1.Патологическое состояние эпителия канальцев:

а) функциональная декомпенсация, истощение эпителиоцитов (например, при ХПН);

б) функциональная незрелость эпителиоцитов, после некроза и регенерации (ОПН).

2.Недостаточное энергообеспечение вследствие гипоксии (ишемия, венозный застой).

3.Блокада ферментов - пермеаз соответствующими ингибитора­ми. Например, соединениями тяжелых металлов - мочегонными препа­ратами, глюкозидом флоридзином (см. ниже).

4.Дефицит стимулирующих гормонов (альдостерон, АДГ).

5.Генетические дефекты ферментных систем - наследственные тубулопатии.

Пассивная реабсорбция тормозится при так называемом "осмотическом диурезе" - повышение осмотического давления в первичной моче, например при глюкозурии.

Усиление реабсорбциинаблюдается, как правило, при избытке регуляторных гормонов, например, альдостерона (гиперальдостеронизм), АДГ, паратирина и др.

НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ СЕКРЕЦИИ

Секреция– перенос ионов и веществ из клеток эпителия канальцев в мочу. В результате секреции во вторичной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче.

Активно (с затратой энергии) транспортируется из крови в первичную мочу К⁺, водородные ионы (ацидогенез),NH₃(аммониогенез), мочевая кислота, многие чужеродные вещества, в том числе лекарственные препараты.

Снижение канальцевой секреции

Поскольку в основе секреции лежит активный транспорт, па­тогенез ее нарушений во многом аналогичен патогенезу нарушений реабсорбции.

Исключение составляет "осмотический диурез", не влияющий на транспорт молекул в сторону просвета канальцев.

Усиление канальцевой секреции

Это явление может быть гормонально обусловленным (гиперальдостеронизм).

Интенсивность секреции чужеродных соединений (медикамен­тов), растет при повышении их концентрации в крови.

Нарушение секреции Н⁺и К⁺могут повлечь за собой так на­зываемые канальцевый ацидоз и алкалоз, гипер- и гипокалиемию.

Снижение секреции мочевой кислоты лежит в основе подагры.

Недостаточная секреция лекарственных препаратов может при­вести к лекарственной болезни.

НАРУШЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Кровоток в почке превосходит кровоток мозга, сердца, печени. Через почки проходит около 25% всего сердечного выброса, около 1,3 литров в минуту.

Это необходимо для обеспечения достаточного объема клубочковой фильтрации. Кровоток в почках (как и в легких) - это обя­зательная составная часть почечной функции.

Функционирование почки ни на минуту не может обойтись без клубочкового кровотока и без кровотока по V- образным сосудам, параллельным петлям Генле мозгового вещества. Последний необходим для работы противоточно-множительного механизма, обеспечивающего концентрирование мочи.

Падение давления в капиллярах клубочков ниже 60-70 мм рт. ст. делает фильтрацию (и, следовательно, всю почечную функцию) невозможной.

Главной особенностью клубочкового кровотока является его автономность. Он регулируется независимо от давления в магист­ральных артериях соотношением просветов приносящих и уносящих артериол клубочков.

Клубочковый кровоток начинает нарастать (соответственно и фильтрация) только, если артериальное давление превышает 200 мм рт. ст. и снижаться (соответственно и фильтрация), если артериальное давление падает ниже 60-70 мм рт.ст.

С другой стороны, при неизменных системных гемодинамических параметрах клубочковый кровоток может автономно увеличи­ваться или снижаться, что соответственно будет изменять объем клубочковой фильтрации и других почечных функций.

Сказанное выше относится к корковым нефронам, составляющим

85-90% всех нефронов.

10-15% нефронов, расположенных на границе мозгового вещест­ва, называются юкстагломерулярными. Эти нефроны имеют шунты, по которым кровь, минуя капилляры клубочков, может сбрасываться в венозную сеть мозгового вещества.

Подобный вариант кровообращения характерен для эректильной фазы централизации кровообращения при шоке. При этом кровообращение через корко­вое вещество резко сокращается и почти весь кровоток сбрасывает­ся через юкстагломерулярный шунт.

Такой вариант почечной гемодинамики приводит к сокращению клубочковой фильтрации и олигурии.

Кроме того, усиление кровотока через мозговое вещество при­водит к вымыванию "осмотического заряда" мозгового вещества, снижению обычно высокого осмотического давления интерстициальной жидкости в пирамидах и, следовательно, к потере способности формировать высокую концентрацию выводимой мочи. Это проявляет­ся гипостенурией и изостенурией.

Снижение почечного кровотока, ишемия канальцев, приводит к гипоксии и энергетическому дефициту. Это проявляется снижением активности реабсорбции и канальцевой секреции.

Эндокринная функция почек также во многом определяется ха­рактером кровотока.

Ишемия клубочков приводит к стимуляции юкстамедуллярных клеток, выделению ренина, активации ренин-ангиотензиновой систе­мы.

Ишемическая гипоксия клубочков сопровождается усиленной продукцией почечных эритропоэтинов.

Локальные повреждения почечной сосудистой сети, даже если они не сказываются на почечных функциях, могут привести к попа­данию в мочу белков крови (протеинурия) и эритроцитов (гематурия).

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ)

Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ионного состава крови, регуляция КОС, регуляция АД, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.

Наиболее важное практическое значение для определения функции почек имеют следующие пробы:

1) определение относительной плотности мочи в однократном анализе и при пробе Зимницкого;

2) определение креатинина;

3)определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

4) определение способности почек к разведению и концентрированию.

Описание этих методов не является задачей патофизиологии, и с ними вы познакомитесь на пропедевтике внутренних болезней.

ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Нарушение обмена натрия

Содержание Na⁺в клубочковом фильтрате такое же, как и в жидкой части крови. Однако при прохождении по канальцам около 99,5% профильтровавшегосяNa⁺путем активной реабсорбции возвра­щается во внутреннюю среду организма. Это требует больших энерге­тических затрат (до 80% энергии, потребляемой почками, расходует­ся на "натриевый насос" и сопряженные с ним процесса - транспорт К⁺, Н⁺и др.).

Интенсивность выведения Na⁺почками регулируется альдостероном, предсердным натрийурическим фактором, простагландинами, кининами и др.

Недостаточное выведение Na⁺ почками (задержка в организме).Практически задержка или потеряNa⁺определяется интенсив­ностью реабсорбции. Усиление реабеорбции в большинстве случаев является следствием вторичного альдостеронизма (подробнее см. "Водно-минеральный обмен").

Этот синдром может осложнять:

1. Первичные диффузные поражения почек - гломерулонефриты, нефротический синдром.

2. Различные варианты сердечной недостаточности.

3. Циррозы печени.

4. В весьма умеренной степени - стадию стояния температуры при лихорадке.

Поскольку задержка Na⁺сопровождается усилением реабсорбции воды - снижается диурез, наблюдается олигурия.Количество жидкости иNa⁺в организме пропорционально уве­личивается, развивается изоосмотическая гипергидратация. Клини­чески это может проявиться отечным синдромом.

Может развиться также гиперволемия и артериальная гипертензия, тем более что в основе вторичного альдостеронизма лежит активация ренин-ангиотензиновой системы (много ангиотензина) и задерживаемый Na⁺повышает чувствительность мышц сосудистой стенки к катехоламинам и другим вазопрессорным веществам.

Избыточное выведение Na⁺ почками (потеря Na⁺ организмом).

Натрийурез может быть обусловлен увеличением клубочковой фильтрации. При переполнении кровью предсердий в них выделяется особый пептид - натрийуричеекяй фактор, усиливающий фильтрацию и выведение Na⁺.

Чаще натрийурия бывает обусловлена снижением канальцевой реабсорбции. К этому приводит:

I. Первичное снижение функциональной активности эпителиоцитов, их функциональная недостаточность:

а) при ХПН, когда они истощены;

б) при ОПН в полиурическую фазу, когда они, после тубулонекроза и регенерации еще не достигни достаточной зрелости.

2. Гипоальдостеронизм:

а) острая недостаточность надпочечников, болезнь Аддисона;

б) применение препаратов - антагонистов альдостерона.

3. Блокирование ферментных систем "натриевого насоса" различ­ными ингибиторами, например, ртутными мочегонными препаратами.

4. Энергетический дефицит канальцев:

а) их ишемия, венозный застой;

б) действие ингибиторов окислительных процессов, разобщение окисления и окислительного фосфорилирования.

Снижение реабсорбции Na⁺приводит к снижению реабсорбции воды и полиурии.В тяжелых случаях может развиться обезвоживание организма.

Если потеря Na⁺и воды происходит пропорционально, имеет местоизоосмотическое обезвоживание(например, при полиурической стадии ОПН). Если потеряNa⁺превосходит потери воды,развивается гипоосмотичеекое обезвоживание(например, при острое недостаточности надпочечников).

Имеют место все соответствующие первой и второй форме обезвоживания тяжелые последствия (см. "Патология водно-минерально­го обмена").

Нарушение водного баланса

Почки является наиболее важными каналами выведения воды из организма. Диурез количественно зависит от того, сколько жид­кости профильтруется в клубочках и сколько ее реабсорбируется в канальцах.Механизмы, определяющие объем фильтрации, рассматривались выше.

Реабсорбция воды в канальцах обусловлена градиентом осмоти­ческих давлений между первичной мочой и жидкой частью крови.

Градиент этот создается практически на протяжении всего нефрона постоянной работой "натриевого насоса", который все вре­мя изымает Na⁺из канальцевой жидкости и тем самым снижает ее осмотическое давление, и переносит этот ион в кровь (во внекле­точную жидкость) и, следовательно, повышает ее осмолярность.

Осмотический диурез – снижение реабсорбции воды при повышении осмотического давления в первичной моче (например, при сахарном диабете при глюкозурии).

Интенсивность реабсорбции воды в проксимальных канальцах мало зависит от изменений функционального состояния организма, имеет постоянный характер и называется облигатной. В этом отде­ле реабсорбируетея около 80% всей профильтровавшейся жидкости.

В дистальных канальцах и собирательных трубках количество реабсорбируемой жидкости колеблется в очень больших пределах в зависимости от условий, в которых функционирует организм. Эти колебания опосредуются гормонами: альдостероном и другими, но в первую очередь АДГ. Если его много - канальцы проницаемы для воды - реабсорбируетея много жидкости и диурез минимален.

Если АДГ нет, то дистальные канальцы и собирательные труб­ки для воды непроницаемы, реабсорбция невозможна, большое коли­чество жидкости достигает мочевыводящих путей - диурез велик.

Реабсорбция в дистальных канальцах называется факультатив­ной.

Недостаточное выведение воды почками(задержка воды в организме).Способность почки выводить воду снижается, во-первых, вслед­ствие уменьшения объема клубочковой фильтрации (см. выше «Нару­шения фильтрации»).

Во-вторых, выведению воды препятствует увеличение канальциевой реабсорбции.

1. При вторичном гиперальдостеронизме.

2. При первичном увеличении выделения АДГ нейрогипофизом при:

а) повышении осмотического давления во внеклеточной жидкости (жидкой части крови);

б) снижении артериального давления, ОЦК, сердечного выброса;

в) эмоциональном возбуждении, сильной боли;

г) тошноте, рвоте;

д) повышении температуры крови и тканей межуточного мозга и др.

Клинически снижение выведения воды проявляется олигурией и анурией.На системном уровне недостаточное выведение воды может при­вести к гипергидратации.

Вторичный альдостеронизм приводит чаще всего к изоосмотической гипергидратации, проявляющейся отеками.

Первичное выключение клубочковой фильтрации и анурия (напри­мер, при ОПН) может сопровождаться гипоосмотической гипергидрата­цией, "водным отравлением" и неврологическими симптомами вплоть до комы.

Избыток АДГ также влечет за собой накопление гипоосмотиче­ской жидкости.

Избыточное выведение воды почками(потеря воды организмом).Увеличение клубочковой фильтрации - один из механизмов, при­водящих к более обильному выведению воды почками.

1.Количество клубочкового фильтрата увеличивается при увели­чении клубочкового кровотока и повышении давления в капиллярах клубочков. Это наблюдается:

а) в первую стадию лихорадки;

б) при "ознобе" - умеренно низкой температуре внешней среды;

в) при умеренных степенях эмоционального возбуждения.

Во всех этих случаях стимулируется симпатоадреналовая система и в кровь поступают катехоламины.

При их умеренном количестве спазмируются только отводящие артерии клубочков (они имеют больше α-адренорецепторов, чем приводящие), растет периферическое сопротивление на выходе из клубочка и давление в клубочковых капиллярах повышается. (Боль­шие количества катехоламинов, вызывая спазм приводящих артерий, резко сокращает клубочковый кровоток и обусловливают анурию, например, при централизации кровообращения при шоке).

2. При переполнении предсердий кровью и выделении предсердного натрийурического фактора (ПНФ).

3. При гипоонкии крови.

4.Избыточное выведение воды может быть следствием сокращения канальцевой реабсорбции:

-так называемый "осмотический диурез" - повышение осмоти­ческого давления в первичной моче, которое снижает осмотический градиент между канальцами и кровью (например, при глюкозурии в первичной моче осмотическое давление повышается за счет глюкозы, при введении осмотических диуретинов - за счет этих препаратов, при избыточном выведении мочевины с мочой за счет мочевины и др.).

-вторичное снижение реабсорбции воды при первичном сниже­нии реабсорбции Na⁺: гипоальдостеронизм, надпочечниковая недостаточность,диуретики, блокирующие "натриевый насос", например, ртутные диуретики.

5.Недостаточное поступление в кровь АДГ или дефицит ре­цепторов к АДГ на эпителиоцитах дистальных канальцев (этот синдром называется несахарным диабетом).

Если вода теряется вторично, вследствие потери Na⁺, разви­вается изо- и гипоосмотическое обезвоживание.

Если же теряется преимущественно вода - развивается гипер­осмотическая гипогидратация (например, "осмотический диурез" при сахарном диабете и дефицит АДГ - при несахарном диабете).

Нарушение функции почек по разведению и концентрации мочи

Только что образовавшаяся первичная моча - клубочковый фильтрат - по своей концентрации (осмотическому давлению) соответствует безбелковой плазме крови.

В дальнейшем концентрация мочи зависит от того, что с ней происходит по мере ее продвижения по канальцу нефрона.

В проксимальном канальце эпителий захватывает Na⁺из пер­вичной мочи, «транспортирует» его обратно во внутреннюю среду организма. Но концентрация мочи не падает потому, что стенки проксимального канальца свободно проницаемы для воды, и она пе­ремещается в сторону более высокого осмотического давления, т.е. из канальца в интерстиций почки. Следовательно, по мере продви­жения по проксимальному канальцу моча остается изоосмотической по отношению к интерстициальной жидкости. Те же закономерности дей­ствуют в нисходящем колене петли Генле.

Картина существенно меняется в восходящем колене. Поскольку его стенки непроницаемы для воды, но имеет Na⁺- насос, то моча, продвигаясь вверх по этому колену, теряетNa⁺, но сохраняет во­ду и, следовательно, ее концентрация падает.Дистального канальца достигает моча с низкой концентрацией- разведенная моча.

В дальнейшем концентрация мочи зависит от того, проницаема или нет для воды оставшаяся часть нефрона (дистальные канальцы и собирательные трубки).

Их проницаемость, как известно, определяется АДГ - вазопрессином. Если его нет - нефрон для воды непроходим, если АДГ много- вода может свободно проходить через дистальные канальцы и со­бирательные трубки.

В первом случае в дистальных отделах нефрона происходит то же, что и в восходящем колене: из первичной мочи изымается Na⁺, но вода не может за ним последовать - концентрация мочи снижает­ся по мере приближения к лоханкам, а количество не уменьшается, поскольку реабсорбция воды не происходит. Выделяется много мочи с низким удельным весом: почка работает "на разведение". Это обусловлено тем, что задняя доля гипофиза не выделяет АДГ, и наблюдается при употреблении больших количеств жидкости.

Если гипофиз работает активно и АДГ много, нефрон свободно проницаем для воды на всем протяжении. Вслед за реабсорбируемым Na⁺вода покидает просвет канальцев и по мере приближения к ло­ханке количество жидкости в канальцах все время уменьшается. Что касается концентрации, то она все время (поскольку жидкость свободно проходит сквозь стенку канальца) свободно выравнивается с концентрацией окружающей интерстициальной жидкости.

Как известно, осмотическое давление в мозговом веществе поч­ки гораздо выше, чем в крови и тем выше, чем ближе к лоханке. Вы­ше всего давление на верхушке пирамидки: здесь оно может в 4-4,5 раза превосходить таковое в крови. (Это высокое осмотическое давление достигается работой особого противоточно-множительного механизма почки). Поэтому, по мере приближения к верхушке пира­мидки концентрация мочи, выравниваясь с высокой концентрацией интерстициальной жидкости, возрастает. В лоханку поступает моча в 4-4,5 раза превосходящая по концентрации изоосмотическую жид­кость (количество очень небольшое). Почка работает на концентра­цию. Это бывает при водном голодании, при недостаточном поступ­лении жидкости в организм, при обильной потере жидкости (напр., при потоотделении).

В течение суток проба Зимницкого выявляет отрезки времени, когда почка в зависимости от диеты и образа жизни работает то на разведение (например, после приема жидкой пищи), то на кон­центрацию (например, ночью во сне).

Концентрационная функция нарушается, почка теряет способ­ность концентрировать и разводить мочу при хронической и острой почечной недостаточности, когда резко сокращается количество функционирующих нефронов (до 15-20% от нормального). В такой си­туации оставшиеся нефроны перегружены и функционально истощены. Na⁺- насос работает недостаточно, осмотический заряд в мозговом веществе почка накапливать уже не может и моча выделяется с постоянно низкой концентрацией (низким удельным весом).

При раз­витии хронической почечной недостаточности по мере утраты почка­ми концентрационной способности развивается первая полиурическая стадия ХПН. Количество мочи возрастает, причем, вследствие не­способности к концентрации, диурез равномерно распределяется на протяжении всех суток. Обычные дневное и ночное колебания сгла­живаются, мочеотделение приобретает принудительный, монотонный характер. Удельный вес мочи снижается (гипостенурия) и также пе­рестает колебаться (изостенурия - постоянно низкая неизменная концентрация).

Эти нарушения почечной функции: равномерно повышенный диу­рез, ночной диурез - никтурия, гипостенурия и изостенурия, - выявляется почечными пробами на концентрацию, на разведение, и, проще всего, пробой Зимницкого. Через каждые 2-3 часа замеряют количество и удельный вес мочи, выделенной вес так иссле­дуют весь суточный диурез.

У здорового человека должно выделяться около 1,5 литра, причем количество мочи и удельный вес в разных порциях - различ­ны. Днем, после приема пищи, больной выделяет много мочи с низким удельным весом (работа "на разведение"). После ночного сна количество мочи малое, а удельный вес высокий (работа "на кон­центрацию").

Когда концентрационная функция страдает, например в полиурическую стадию ХПН - суточное количество мочи возрастает, а количество мочи в различных порциях выравнивается (например, увеличивается количество мочи во время ночного сна - никтурия), а концентрация - равномерно низка во всех пробах.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА К⁺

К⁺в канальцах почки сначала в проксимальном отделе пол­ностью реабсорбируется, а затем в дистальном - активно секретируется под влиянием альдостерона (как бы в обмен наNa⁺).

Практически его содержание в моче и уровень выведения из организма определяется активностью канальцевой секреции.

Недостаточное выведение К⁺ (задержка К⁺ в организме)наблюдается:

1. Если полностью прекращается или резко сокра­щается фильтрация (ОПН и ХПН).

2. При снижении его канальцевой секреции:

а) при гипоальдостеронизме - недостаточности надпочечников (Аддисоновой болезни);

б) при функциональном истощении - ХПН;

в) иногда при метаболическом ацидозе.

Увеличение сывороточной концентрации К⁺снижает (вследствие деполяризации) мембранный потенциал покоя нервных и мышечных клеток и повышает их возбудимость.

Основные клинические проявления гиперкалиемии: нарушения сердечного ритма - тахикардия, атриовентрикулярная диссоциация, фибрилляция желудочков и (или) остановка сердца. Кроме того, мо­гут наблюдаться парестезии и параличи, повышение тонуса органов ЖКГ и др. Это состояние должно рассматриваться как ургентное, в качестве показания к интенсивной терапии: применение искусствен­ной почки.

Избыточное выведение К⁺ (потеря К⁺, организмом)

1. Может быть следствием снижения или прекращения его реабсорбции в проксимальных канальцах - например, при ОПН в полиурической стадии.

2. При усилении секреции:

а) вследствие гиперальдостеронизма;

б) при алкалозах;

в) под влиянием канальцевых диуретиков.

При гипокалиемии страдают нервная система и скелетные мышцы: больной жалуется на сонливость, дискоординацию, нарушение глота­ния, ригидность конечностей, утомляемость.

Наблюдается атония желудка и кишечника, вплоть до динамиче­ского илеуса. Развивается брадикардия, атриовентрикулярная бло­када, увеличение размеров сердца, сердечная слабость, артериаль­ная гипотензия.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА Са²⁺

В клубочках фильтруется Са²⁺плазмы, несвязанный с белком (около 60%), затем в канальцах реабсорбируется 98-99% профиль­тровавшегося Са²⁺, Реабсорбция усиливается под, влиянием паратирина (паратгормона) и активной формы витамина Д, и, вероятно, тормозится тиреокальцитонином.

Однако, для обмена Са²⁺не менее важно, что в почке происхо­дит активация витамина Д. Когда почки повреждены и отсутствует активированный вит. Д, нарушается всасывание Са²⁺в кишечнике, развивается гипокальциемия, происходит_компенсаторная активация паращитовидных желез и мобилизация Са2+ из костной ткани.

Клинически нарушение обмена Са²⁺может проявиться тетаническими судорогами (особенно у детей), аритмиями, гипотензией, сни­жением сердечного выброса и так называемой ренальной остеопатией, поражениями скелета в связи с резорбцией Са²⁺и фосфатов из кост­ной ткани.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ФОСФАТОВ

При болезнях почек содержание фосфатов в крови меняется в направлении, противоположном содержанию Са⁴⁴. Во многом это объясняется противоположным действием на эти факторы гормонов паращитовидной и щитовидной желез. Таким образом, при ОПН и ХПН чаще всего наблюдается повышение содержания фосфатов в крови.

Гипефосфатемия может быть связана с тубулопатиями, когда нарушается реабсорбция фосфатов (например, синдром Фанкони), первичном и вторичном гиперпаратиреоидизме. Полиурией, при ОПН и др.

Тяжелая гипофосфатемия сопровождается дефицитом АТФ, что может привести к гемолизу, кардиопатии, снижению сердечного выброса, остеопатии, мышечной слабости и неврологическим нару­шениям.

АЗОТСОДЕРЖАЩИЕ ВЕЩЕСТВА

Азотемия- повышение уровня небелкового (остаточного) азота крови, который представлен главным образом мочевиной, мочевой кислотой, креатинином, креатином, аммиаком, а также токсическими продуктами кишечника - индиканом, индолом, скатолом.

Выделяют ретенционную азотемиюиазотемию, связанную с избыточным поступлением азотистых веществ в кровь (при кахексии в результате распада тканевых белков, при лечении лейкозов цитостатиками, при всасывании кишечного содержимого в случае кишечной непроходимости).

Ретенционная азотемияобусловлена неполным выведением азотосодержащих продуктов с мочой при нормальном их поступлении в кровь. По причине возникновения она бывает почечной и внепочечной.

Почечная ретенционная азотемиявызвана нарушением экскреторной функции почек при гломерулонефрите, амилоидозе, пиелонефрите и других заболеваниях.

Внепочечная ретенционная азотемияможет возникнуть в результате нарушения почечного кровотока (декомпенсированная недостаточность кровообращения, шок, выраженная кровопотеря) или вследствие нарушения оттока мочи (опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы).

Количественные и качественные изменения состава мочи.

I. Количественные изменения:1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия.

Олигурия— это выделение мочи объемом менее 800 мл/сутки.Анурия— это выделение мочи объемом 100 мл и менее за сутки.

Причиной олигурии и анурии является нарушение клубочковой фильтрации.

Полиурия— это увеличение суточногодиурезасвыше 2 л. Причинами полиурии могут быть внепочечные (психогенная полидипсия, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции, например, несахарный диабет) и почечные (полиурическая стадия острой и хронической недостаточности почек) факторы.

В зависимости от механизмов развития выделяют водный, осмотический и гипертензивный диурез.

Водный диурезобусловлен уменьшением реабсорбции воды. Возникает при водной нагрузке, несахарном диабете. Моча при такой полиурии гипотонична, т.е. содержит мало осмотически активных веществ.

Осмотический диурез(салурез). Возникает при увеличении содержания в моче нереабсорбированных осмотически активных веществ, что приводит ко вторичному нарушению реабсорбции воды. Полиурия в этого типа наблюдается при нарушении реабсорбции электролитов, увеличении содержания в первичной моче так называемых пороговых веществ (например, глюкозы при сахарном диабете), действии экзогенных веществ, которые плохо реабсорбируются (маннитол) или нарушают реабсорбцию электролитов (салуретики).

Гипертензивный диурез. Развивается при артериальной гипертензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек (эти сосуды идут параллельно коленам петли Генле). При этом увеличивается конвекционный транспорт веществ, именно этот транспорт, а не диффузия становится ведущим. Следствием усиления конвекционного транспорта является "вымывание" натрия, хлора, мочевины из интерстиция. Это ведет к уменьшению осмотического давления внеклеточной жидкости, в результате уменьшается реабсорбция воды в нисходящем участке петли Генле и развивается полиурия.

Никтурия — это патологический признак, когда ночной диурез равен или превышает дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период с 8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диурезак дневному составляет 1:2.

Гипостенуриявозникает при уменьшении способности почек концентрировать мочу. Она характеризуется уменьшением относительной плотности мочи до 1012-1006, причем изменения этой плотности на протяжении суток незначительны и зависят от характера питания и водного режима. Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреждении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурия возникает на фоне олигурии, то это признак повреждения всех структур нефронов (канальцев и клубочков).

При полной потере почками способности концентрировать и разводить мочу развивается изостенурия, при которой относительная плотность мочи равняется плотности безбелковой плазмы крови, т.е. 1010, и не меняется на протяжении суток даже под влиянием характера питания и водной нагрузки (монотонный диурез). Изостенурия является признаком очень тяжелых нарушений, при которых почечные канальцы играют роль трубок, проводящих фильтрат в почечные лоханки.

II. Качественные изменения:1) протеинурия; 2) цилиндрурия; 3) гематурия; 4) лейкоцитурия (пиурия).

Протеинурия- это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения (норма – не более 0.033г/л). Различаютфизиологическуюипатологическуюпротеинурию.

Физиологическая протеинурия

1. Протеинурия новорожденных: в первые месяцы жизни белка в моче в 4 раза больше, чем у взрослых.

2. "Пальпаторная" протеинурия наблюдается после механиче­ских воздействий на почки.

3. "Маршевая" - после физической нагрузки. Количество бел­ка в моче может повышаться в 50 раз.

4. Ортостатическая - наблюдается только при вертикальном положении. Постельный режим предупреждает эту форму протеинурии.

5.При перегрузке белком, например, при богатой белками диете.

На грани патологии стоят протеинурии при стрессах, лихорад­ке, введении катехоламинов, застойной сердечной недостаточности.

Патологические протеинурии

Для оценки потери белка с мочой определяется суточная протеинурия. Белок мочи в норме состоит примерно на 60% из альбумина, 40% составляет гликопротеин Тамма-Хорсфалла(до 25 мг в сутки), происхождение которого связано с клетками восходящего колена петли Генле (с относительной массой более 100 000), в небольшом количестве в нормальной моче содержится секреторный IgA.

Содержание белка в моче зависит от состояния гломерулярного фильтра (эндотелий с фенестрами, базальная мембрана, подоциты), обладающего избирательной проницаемостью для плазменных белков, определяемой размерами пор базальной мембраны, молекулярной массой белка (ниже 70 000), электрическим зарядом и конфигурацией их молекул; от гемодинамических факторов, обеспечивающих фильтрацию, а также от способности канальцевого аппарата реабсорбировать белки из ультрафильтрата. (В норме практически весь профильтровавшийся в капсуле Шумлянского-Боумена белок - 35- 50 г/сут - реабсорбируется в проксимальных канальцах и лишь незначительная его часть выводится с мочой). При нарушении любого указанного механизма возникает протеинурия различного генеза.

При повреждении гломерулярного фильтра возникает гломерулярная (клубочковая) протеинурия. Она возникает при повышении проницаемости клубочковых капилляров вследствие изменения их стенок, в том числе в связи с нарушением электростатического барьера, увеличением размера пор базальной мембраны. При этом содержание белка в моче высокое.

Гломерулярная протеинурия характерна для гломерулонефритов, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, тромбоза почечных вен и др., сопровождающихся нефротическим синдромом.

Тубулярная (канальцевая) протеинурия наблюдается при повреждении канальцев (проксимальный отдел) и нарушении их функциональной способности реабсорбировать фильтруемые белки. В моче обнаруживаются низкомолекулярные белки преальбуминовой фракции, которые легко фильтруются в почечных клубочках (бета2-микроглобулин, лизоцим, легкие цепи иммуноглобулинов, рибонуклеаза, некоторые гормоны). При этом потеря альбумина с мочой может совсем не увеличиваться. Потеря белка меньше, чем при гломерулярной протеинурии - до 2 г/сут, так что отеков и липидных нарушений не возникает, так как потери альбумина малы. Тубулярная протеинурия наблюдается при первичных (врожденных) и приобретенных тубулопатиях - пиелонефрите, интерстициальном нефрите, синдроме Фанкони, токсическом действии солей тяжелых металлов (свинца, ртути, висмута) и лекарственных средств (салицилатов и др.).

Секреторнаяпротеинурия - повышенное выделение с мочой белка Тамма-Хорсфалла, секретируемого эпителием дистальных канальцев (при остром пиелонефрите, нефролитиазе), или IgA и IgM, секретируемых через эпителий прямых и извитых дистальных канальцев в просвет последних (при гломерулонефрите). Белок Тамма-Хорсфалла и агрегированные сывороточные белки являются матрицей для образования цилиндров (возникает цилиндрурия).

Различают селективную и неселективную протеинурию.

Селективная протеинурия - это появление в моче белков только с низкой молекулярной массой (<70 000): альбумина и близких к нему фракций (например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках).Неселективная протеинурияхарактеризуется появлением в моче наряду с низкомолекулярными средне- и высокомолекулярных белков (альфа2-макроглобулин, гамма-глобулин, бета-липопротеиды и др.). Переход селективной протеинурии в неселективную свидетельствует о прогрессировании патологииклубочков (гломерулярная протеинурия).

По степени выраженности различаются низкая (до 0,5 г/сут), умеренная, не превышающая 3 г/сут, и высокая (массивная) протеинурия - более 3 г/сут.

Цилиндрурия- появление в моче цилиндров. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев. Они образуются при повреждении эпителия канальцев и состоят из свернувшегося белка и погибших клеток. В зависимости от строения различают гиалиновые, зернистыеи эпителиальные цилиндры. Зернистые и восковидные цилиндры являются признаком органического поражения почечной паренхимы.

Гематурия — появление эритроцитов в моче. Может быть обусловлена

повреждением клубочкового фильтра и поступлением эритроцитов в первичную мочу. При этом в конечной моче определяются "выщелоченные" эритроциты (при гломерулонефритах). При повреждении мочевыводящих путей в моче обнаруживаются неповрежденные эритроциты.

Лейкоцитурия— появление в моче лейкоцитов свыше 5 в поле зрения. Лейкоцитурия — признак воспалительного процесса в почечной ткани или мочевыводящих путей. Лейкоцитурию, при которой обнаруживается очень большое количество лейкоцитов в моче, в том числе и разрушенных, называют пиурией.

Механизм развития отеков при поражении почек

Патогенетически различают три фактора вызывающие отеки при патологии почек.

1. Гидростатический (гиперволемический).Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, приводит к задержке натрия и воды в организме развитию гиперволемии, которая является причиной увеличения гидростатического давления в капиллярах и вызывает развитие отеков по механизму Старлинга. Этот фактор играет главную роль при олигоанурической фазе острой и хронической почечной недостаточности, при нарушении кровообращения почек.

2. Онкотический (гипопротеинемический).Нарушение клубочкового фильтра вызывает массивную протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и снижается онкотическое давление крови. Это вызывает переход воды из сосудов в ткани по механизму Старлинга и развиваются отеки. Возникает при нефротическом синдроме.

3. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.Гипоксия юкстагломерулярного аппарата вызывает увеличение секреции ренина почками. Ренин, являясь протеолитическим ферментом для ангиотензиногена, превращает его в ангиотензин-1, который под влиянием ангиотензинконвертазы становится ангиотензинном-2, который, активируя клубочковую зону коры надпочечников, приводит к увеличению синтеза альдостерона, что ведет к задержке натрия с увеличением осмотического довления крови и стимуляции выработки антидиуретического гормона, что ведет к гиперволемии и отекам.

Нарушения кислотно-основного состояния при патологии почек

Наиболее часто развивается негазовый ацидоз.В зависимости от сущности патологических процессов в почках возможны три его варианта.

1. Клубочковый ацидоз (почечный азотемический ацидоз).Возникает вследствие развития почечной недостаточности при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. Он относится к метаболическим ацидозам с увеличенной анионной разностью. Его развитие обусловлено накоплением эндогенно образующихся ионов водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов, мочевой и других кислот.

2. Проксимальный почечный канальцевый ацидоз.Является

следствием нарушения способности канальцев реабсорбировать бикарбонаты в проксимальных извитых канальцах нефронов.

3. Дистальный почечный канальцевый ацидоз.Обусловлен первичными нарушениями процессов ацидогенеза и аммониогенеза в дистальных извитых канальцах, где происходит оттитровывание буферов (сохранение гидрокарбоната) и подкисление (ацидификация) мочи.

Почечная остеодистрофия

Почечная остеодистрофия— это комплекс дистрофических нарушений в костях, возникающий вследствие расстройств фосфорно-кальциевого обмена при поражениях почек. Проявляется дистрофическими изменениями в костях и обызвествлением мягких тканей. Почечная фиброзная остеодистрофия – это следствие гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза. Снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови происходит вследствие прекращения продукции активных метаболитов витаминаD, которые в норме образуются в почках и способствует всасыванию кальция в кишечнике, реабсорбции его из первичной мочи. Пониженное содержание кальция стимулирует развитие вторичного гиперпаратиреоза, который усугубляется замедленным разрушением паратгормона пораженными почками. Проявляется вторичный гиперпаратиреоз болями в костях, позвоночнике, переломами, мышечной слабостью, отложением кальция фосфата в мягких тканях, внутренних органах, сосудах.

Артериальная гипертензия при поражении почек.

Выделяют следующие ее виды.

1. Гипертензия, зависимая от объема.Этот вид встречается у 80-90% больных с ХНП. Ее патогенез представляется следующим образом: ХНП -> уменьшение скорости клубочковой фильтрации -> нарушение экскреции натрия и воды -* гиперволемия -* увеличение минутного объема сердца -> увеличение артериального давления.

2. Реноваскулярная гипертензия(высокорениновая). Этот вид возникает при патологии почечного кровообращения и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следоствием которого является выработка альдостерона и ангиотензина-2, что приводит как к гиперволемии с увеличенным СВ, так и вазоконстрикции(повышении ОПСС).

3. Ренопривная гипертензия.Развивается в связи с нарушением депрессорных функций почек, а именно с уменьшением образования почечных простагландинов, в частности ПГ А и Е2, уменьшением активности почечной калликреин-кининовой системы, угнетением образования фосфолипидного ингибитора ренина.

Анемия

Анемия развивается в результате снижения продукции почками эритропоэтинов под воздействием уремических токсинов, истощения костного мозга, а также из-за гематурии и гемолиза, обусловленного уремическими токсинами. Развивается апластическая арегенераторная анемия.

Нарушения гемостаза

I. Тромбофилические нарушения — гиперкоагуляция. Основу их развития составляет:

а) снижение активности фибринолитической системы вследствие дефицита урокиназы —активатора плазминогена;

б) уменьшение активности противосвертывающей системы, что связано с нарушениями синтеза и депонирования гепарина в почках;

в) потеря с мочой вследствие протеинурии антитромбина III -основного естественного антикоагулянта.

П. Геморрагический диатез.Может быть обусловлен расстройствами как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения вследствие миелотоксического действия уремических токсинов), так и коагуляционного (потеря с мочой факторов свертывания крови при протеинурии). Возникает на поздних стадиях почечной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Болезни почек согласно поражению основных морфологических структур почки можно разделить на 4 основные группы:

Заболевания клубочков – гломерулопатии. Они восновном обусловлены иммунным поражением почек. К ним относятся, например,гломерулонефриты.

Заболевания канальцев – тубулопатии.Могут быть наследственными и приобретенными, острыми и хроническими.

Интерстициальные заболевания (тубуло-интерстициальные).Поражаются как канальцы, так и интерстиций. Вызываются инфекционными агентами или химическими нефротоксическими веществами.

Заболевания сосудов. Включают изменения в нефроне как следствие повышенного внутриклубочкового давления, при гипертензии.

Также к заболеваниям почек относят врожденные их аномалии, мочекаменную болезнь, опухоли почек.

Несмотря на первичное поражение одного из компонентов (клубочков, канальцев, интерстиция или кровеносных сосудов), заболевания почек приводят либо к острой, либо к хронической почечной недостаточности.

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

Под гломерулонефритом обычно понимают двустороннее диффузное воспалительное поражение почечных клубочков.

Существуют клинические и морфологические варианты этих за­болеваний, которые подробно рассматриваются в клинических курсах.

Причинами чаще всего являются острые или хронические инфек­ционные заболевания и воспалительные процессы, вызванные гемолитическим стрептококком группы А, диффузные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит, геморрагические васкулиты и другие патологические состояния. Классическим является простудный фактор, переохлаждение (так называемый "окопный нефрит").

Основу патогенеза поражений клубочков при гломерулонефритах составляют аллергические реакции третьего типа ("болезни иммун­ных комплексов") - около 80% случаев или второго типа (цитотоксические реакции) - около 20%. В патогенезе хронических форм опре­деленную роль может играть 4 тип аллергии – ГЗГ(при хроническом ГН).

Разберем патогенез ГН, вызванного гемолитическим стрептококком группы А, который выступает в данном случае в роли аллергена. Инфицирование этим микроорганизмом проявляется тонзиллитом, рожистым воспалением и др. при этом в организме вырабатываются антитела против антигенов стрептококка. После элиминации данного организма антитела(которые признают гликопротеиды мембран клубочков почек в качестве антигена) либо иммунные комплексы, фиксируются на базальной мембране клубочков почек и активируют систему комплемента по классическому пути. Это ведет к образованию мембраноатакующего кмплекса, повреждению клеток, индукции иммунного воспаления.

Нарушение функции почек при ГН

В зависимости от тяжести поражений клубочковый кровоток и объем клубочковой фильтрации в большей или меньшей степени сни­жаются. При тяжелых формах фильтрация может сокращаться на 50% и более.

Сокращение клубочкового кровотока приводит к активации юкстагломерулярного аппарата и поступлению в кровь почечных гормонов. По мере прогрессирования нефрита секреция ренина нарастает (сокра­щение кпубочкового кровотока)', а продукция эритропоэтинов сокра­щается (уменьшение числа работающих нефронов).

Воспалительные повреждения капиллярной мембраны и капсулы клубочков приводят к нарушению клубочкового фильтра. В первичную мочу в большем количестве поступают белки и форменные элементы крови.

Функциональная активность канальцев при гломерулонефритах обычно не страдает, процессы реабсорбции и секреции (например, транспорт Na⁺и воды) могут даже усиливаться. Эпителиоциты пе­рестают функционировать только тогда, когда нефрит переходит в почечную недостаточность (ОПН и ХПН).

Клинические проявления

Таковые условно можно разделить на почечные и внепочечные. К первым относят снижение диуреза и изменения состава мочи.

1. Олигурия находит объяснение в:

а) снижении клубочковой фильтрации;

б) усиленной реабсорбции воды, что связано с вторичным альдостеронизмом.

2. Появление в моче белка (протеинурия) и эритроцитов (гематурия) связано с повышением проницаемости клубочковых капилля­ров, вследствие воспалительного процесса.

Главными внепочечными проявлениями гломерулонефрита являют­ся артериальная гипертензия, отеки и анемия (патогенез их развития см. выше).

Экспериментальные модели гломерулонефрита

Введение животным нефротоксической сыворотки,т.е. сыворотки, содержащей антитела против антигенов почечной ткани. Кроликам внутривенно вводят нефротоксиче-скую сыворотку морской свинки (либо утки), предварительно иммунизированной взвесью кроличьей почки. При этом происходит фиксация противопочечных антител на базальных мембранах клубочков с последующим связыванием комплемента и развитием повреждения.

Охлаждение почки —замораживание хлороформом. При этом в крови подопытных животных (кроликов) появляются специфические противопочечные антитела и поражается вторая интактная почка. Указанная модель доказывает роль аутоиммунных механизмов в развитии так называемого "окопного" нефрита (нефрита военного времени).

ОЩАЯ ПАТОЛОГИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нефротичесиий синдром не является самостоятельным заболева­нием, как это полагали, когда возник термин "нефроз".

Основные клинические проявления нефротического синдрома: протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипемия и отеки, как правило наблюдается на фоне какого-то первичного заболевания либо почек, либо обмена веществ, либо инфекционного или воспалительного про­цесса.

При нефротическом синдроме первичным и наиболее существенным с точки зрения патогенеза является повреждение клубочковой мембра­ны, делающее ее легко проницаемой для белков крови. Это чаще все­го так называемые субмикроскопические изменения, обнаруживаемые только с помощью электронного микроскопа.

Повреждения мембран могут быть обусловлены токсическими воз­действиями. Но чаще всего они вызваны иммунными механизмами, аутоантителами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, имеет место и повреждения ферментами (в частности лизосомальными): ферментами, расщепляющими гепаринсульфат, протеазами, фосфолипазами.

Через поврежденную мембрану в фильтрат начинают поступать в очень больших количествах белки крови, в первую очередь, альбу­мины.

Количество белка в фильтрате превосходит возможности канальцевой реабсорбции. Перегруженные эпителиоциты функционально исто­щены, они теряют способность расщеплять захваченные из первичной мочи белки, и поступающие в кровь вследствие гиперлипемии (см. ниже), капельки жира. Развиваются вторичные грубые морфологиче­ские изменения канальцев (белковая и жировая дистрофия), хорошо определяемые под микроскопом (традиционное положение: "нефроз -болезнь канальцев").

Почечные функции при нефротическом синдроме могут длитель­ное время осуществляться удовлетворительно.

Почечный кровоток и фильтрация остаются в пределах нормы, иногда даже увеличиваются.

Канальцевая реабсорбция и секреция (за исключением реаб­сорбции белка) сохраняются на достаточно высоком уровне и мо­гут даже активироваться под влиянием вторичного гиперальдостеронизма (см. ниже).

Количество мочи чаще всего уменьшено (вторичный альдостеронизм). Однако иногда выделяется нормальное или даже повышен­ное количество мочи ("осмотический диурез" за счет альбуминов в первичной моче).

Моча содержит много белка - массивная протеинурия. Весьма характерно выведение мочевых цилиндров - цилиндрурия.

Последствия уменьшения содержания белка в крови:

-Альбумины - гипоонкия, отеки.

-Антитромбин III - склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.

-Факторы свертывания крови - геморрагический диатез.

-Компоненты комплемента, иммуноглобулины (IgG) - уменьшение резистентности к инфекциям.

-Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - ускоренное развитие атеросклероза.

-Белки, транспортирующие микроэлементы - дефицит Fe, Cu, Zn.

-Белки, транспортирующие гормоны - эндокринные нарушения.

Характерная для нефрозов гиперлипемия - высокое содержание в крови триглицеридов, фосфолипидов, холестерина (количество липопротеидов очень низкой плотности нарастает по мере прогрессирования заболевания, развивается ранний атеросклероз) - тоже вероятно обусловлено нарушениями обмена белка.

Гиперлипемию связывает с нарушениями синтеза липопротеидов в перегруженном гепатоците и снижением содержания в крови липопротеидной липазы.

Отеки.Ни при каком другом патологическом процессе в организмене задерживается столько жидкости как при тяжелом нефрозе. Опи­саны случаи, когда отечная жидкость составляет 30-40% веса тела.

Характерен системный отек с накоплением жидкости в сероз­ных полостях - анасарка.

Патогенез

1. Первичный фактор - гипоонкия: жидкость, вышедшая в тка­ни, не может вернуться обратно в сосудистое русло.

2. Вторичный альдостеронизм: перемещение массы жидкости в ткани и полости сокращает клубочковый кровоток и активирует сек­рецию ренина.

3. В той или иной степени может оказаться недостаточным лимфоотток из-за очень большого количества жидкости, перепол­няющей ткани.

При нефрозе может снижаться содержание К⁺в крови, вследст­вие его усиленной секреции в канальцах под влиянием альдостерона.

ТУБУЛОПАТИИ

Тубулопатии – это заболевания почек с первичным ведущим поражением канальцев, которое сопровождается нарушением их концентрационной, реабсорбционной и секреторной функции.

Выделяяют приобретенные и наследственные тубулопатии.

К приобретеннымтубулопатиям относят: острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии (миеломная и подагрическая почка).

Наследственные тубулопатии обусловлены различными формами ферментопатий. Отсутствие или депрессия транспортных ферментов, белков, эпителия канальцев, фосфолипидов мембран приводит к нарушению реабсорбции определенных веществ. Например, цистинурия, индолацетурия, фосфатурия, почечный диабет, почечный ацидоз. Наиболее тяжелым по клиническому течению является синдром Фанкони. При нем нарушается одновременно реабсорбция глюкозы, фосфатов, аминокислот, гидрокарбонатов. Также развивается ацидоз и гипокалиемия, гипофосфатемический рахит с нормокальциемией, обезвоживание организма из-за осмотического диуреза.

ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Тубуло-интерстициальные заболевания – это заболевания почек, которые характеризуются первичным поражением интерстициума и почечных канальцев. Морфологические проявления характеризуются воспалительной реакцией.

Патогенез во многих случаях не выяснен. Поэтому классификация основана на этиологических факторах, а возникшее поражение почек обозначают термином интерстициальный нефрит, который бывает в зависимости от причины:

-токсический– в результате действия солей тяжелых металлов (свинца, ртути и др.) и некоторых лекарств (гентамицина);

-инфекционный(вирусы, бактерии) - пиелонефрит;

-иммунологический;

-метаболический– ураты;

-механический– обструкция;

-неопластический– миелома.

Проявлением острого интерстициального нефрита является острая почечная недостаточность.

Почечная недостаточность.

Недостаточность почек— это патологическое состояние, для которого характерно нарушение постоянства внутренней среды организма вследствие неспособности почек осуществлять гомеостатические функции.

Классификацияпочечной недостаточности:

1. По клиническому течению:острая и хроническая почечная недостаточность.

2. По причине развития:пререналъная, реналъная, постреналъная и ареналъная(при удалении почек).

3. В зависимости от объема нарушенных функцийпочечная недостаточность может быть тотальной (нарушены все функции) и парциальной (нарушены лишь отдельные функции).