Настоящее состояние

(Status praesens)

Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного осматривают по определенной системе.

Приступая к осмотру необходимо помнить, что «мелочей» в этом деле нет. Как бы ни было очевидно наличие патологии, например, желудочно-кишечного тракта или кожи. Необходимо исследовать все системы, осматривать больного полностью, делая это деликатно и обстоятельно. Неожиданные наблюдения нередко направляют диагностическое мышление врача в правильное русло, а иногда и противоречат суждению, сложившемуся после беседы с больным. Роль клинической микросимптоматики и выраженности симптомов весьма велика и сегодня, во времена больших технико- лабораторных возможностей.

Общее состояние больного описывается по ниже приведенной схеме. Каждый раздел при описании общего состояния больного выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

4. Лицо: выражение лица страдальческое, тоскливое, возбужденное; «лицо Корвизара», facies mitralis, facies aortalis, facies Hyppocratica, facies nefritica, асимметричное лицо, непропорциональное лицо.

5. Телосложение: рост, вес, телосложение пропорциональное или непропорциональное (чем выражается), походка (ровная или нет).

6. Конструкция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

7. Температура тела на момент курации.

Кожные покровы.

1. Цвет: обычный (для расы больного), смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый, депигментация кожи (витилиго, лейкодермы) и ее локализация.

2. Сыпи и их характер: эритема, папула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, «сосудистые звездочки», геморрагии, их локализация, цвет, выраженность. Расчесы, их локализация. Атеромы, их размеры и локализация. Повышенное ороговение кожи (ихтиоз).

3. Рубцы: размеры, характер, локализация.

4. Виды опухоли: липома, ангиома, другие.

5. Влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость кожи.

6. Эластичность (тургор) кожи: обычная, повышена, снижена.

7. Волосы: указать тип оволосения (по мужскому типу, женскому типу, интерсексуальный), равномерность оволосения.

8. Ногти: цвет, ломкость, исчерченность, «часовые стекла», «ложкообразные».

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):

1. Цвет: розовый, бледный, красный, цианотичный, желтушный. Локализация изменений окраски.

2. Высыпания на слизистых: указать их характер – пятно, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты), узелки, геморрагии. Локализация имеющейся сыпи.

3. Влажность, сухость слизистых.

Подкожная клетчатка:

1. Развитие: умеренное, слабое, чрезмерное. Места наиболее выраженного отложения жира, равномерность отложения жира. Общее ожирение (его степень). Кахексия.

2. Отеки: локализация (конечности, лицо, веки, живот и др.). Общие отеки (анасарка). Пастозность. Болезненность при пальпации. Консистенция.

3. Наличие крепитации при подкожной эмфиземе.

Лимфатическая система:

1. Необходимо пропальпировать следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, паховые, бедренные. Указываются их размеры в сантиметрах или сравнительные (горошина, фасоль и др.).

2. Форма: овальная: округлая, продолговатая, неправильная.

3. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

4. Подвижность: сращение с окружающими тканями и между собой.

5. Болезненность при пальпации.

6. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами.

Мышцы:

1. Степень развития и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, повышен, понижен.

3. Сила мышечная: хорошая, снижена.

4. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии.

Кости:

1. Форма костей: черепа, позвоночника, конечностей. Узуры.

2. Болезненность при пальпации и поколачивании: грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза.

Суставы:

1. Боли, их характер, локализация, время появления, соотношение с физической активностью.

2. Конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами, температура на ощупь.

3. Движения в суставах: активные и пассивные, их объем. Движения свободные, ограниченные, повышенный объем, неподвижность (анкилоз). Наличие хруста при активных и пассивных движениях.

4. Объем симметричных суставов: окружность в сантиметрах.

5. Наличие выпота в суставах: симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник.