(Базовая схема)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Данный раздел истории болезни позволяет врачу представить себе возможный культурный уровень пациента, представить с какими профессиональными вредностями может сталкиваться пациент, сопоставить паспортный возраст пациента с его внешним видом, получить сведения о возможной связи с его родственниками, знать, как давно больной находится в стационаре. Объем сведений, содержащихся в паспортной части может варьировать в различных клиниках и включать, например, диагнозы (направительный, предварительный, окончательный), сведения о страховом полисе и т.д. Особое внимание следует обратить на дату и час госпитализации больного, поскольку данные сведения могут иметь не только медицинское значение, но и быть важны в юридическом плане, например, в случае криминальной травмы.

1. Фамилия, имя, отчество (полностью, без сокращений).

2. Возраст (год рождения, лет).

3. Образование (в соответствии с документом об образовании).

4. Место работы (полное название организации, без аббревиатур).

5. Профессия (в соответствии с документом об образовании или квалификационным удостоверением).

6. Выполняемая работа или должность (в соответствии с записью в трудовой книжке).

7. Домашний адрес, телефон.

8. Дата и час поступления в стационар.

Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)

Вся работа врача с пациентом начинается расспроса, к которому, прежде всего, относятся жалобы больного. Расспрос больного, как и всякое обследование, следует вести объективно. Это не пассивный процесс механической записи ответов больного, а процесс, планомерно организуемый в процессе дифференциально - диагностического обдумывания сообщаемых больным сведений.

При расспросе больного врач никогда не должен забывать, что перед ним находится не просто объект исследования, а больной человек, который также наблюдает и изучает самого врача. Успех расспроса больного во многом зависит от того уважения и доверия, которым будет пользоваться врач у больного, а также от врачебного такта, умения установить с больным отношения взаимного уважения и доверия. Следует помнить, что до некоторой степени больной является помощником врача в решении диагностической и лечебной задачи.

При расспросе надо учитывать, что каждый больной имеет определенный тип высшей нервной деятельности, определяющий отношение его к врачу, к своей болезни, форму изложения мыслей, поведение и т. д. Часто приходится встречаться с болезненно измененной психикой больных, с развившимися у них болезненными психическими реакциями под влиянием тяжелых или длительных соматических страданий.

Люди могут по-разному реагировать на те болезненные ощущения, которые они испытывают в связи с тем или иным заболеванием. И если меланхолик впадает в панику от незначительных необычных ощущений со стороны внутренних органов и на этой почве у него возникает ряд условно-рефлекторных новых временных патологических реакций, то флегматик или сангвиник может не обратить никакого внимания на эти ощущения. Известен тип больного - малодушного невротика, который придает важное значение каждому, даже незначительному ощущению. Этот больной считает важными все свои ощущения и, чтобы не забыть, старательно записывает их, ведя своеобразный дневник. Такой «больной с запиской» может обнаруживать и другие черты тревожно-мнительного характера.

В процессе расспроса больного приходится принимать во внимание и степень его интеллектуального развития. Об этом писал еще С. П. Боткин, касаясь трудностей метода расспроса: «Люди с недостаточно развитой способностью анализировать свои ощущения встречаются чрезвычайно часто... с другой же стороны, нередко встречаются субъекты, передающие свои ощущения в преувеличенных размерах». Таким образом, единообразной формы расспроса больного быть не должно. У врача не установится никакого контакта с больным, если он выработает себе стандартную форму разговора с ним.

Умение расспросить больного, собрать его анамнез дается не сразу. Если больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю заболевания; то получаются неполные и неточные данные. Часто больные забывают о некоторых фактах своей болезни или долго останавливаются на таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о событиях, маловажных для настоящего заболевания. При этом следует учитывать, что некоторые больные не решаются сообщить врачу или даже скрывают какие-либо заболевания (например, венерические) или вредные привычки (алкоголизм).

Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (status functionalis).

Следует избегать излишних, описаний больным особенностей его посещений различных лечебных учреждений. Следует выяснить, в каких лечебных учреждениях и когда бывал пациент, результаты проведенных исследований, основные методы лечения и их результаты (терапия сердечными гликозидами, сосудорасширяющими, мочегонными, антибиотиками, гормонами и др.).

Главные и дополнительные жалобы записываются в отредактированном виде. Под термином «отредактированный вид» имеется ввиду грамотное в литературном отношении (прежде всего, здесь речь может идти о «переводе с русского на русский») изложение предъявленных больным жалоб, описание их посистемно, коротко и четко. Как правило, начинают с описания болевого синдрома (если таковой имеется).

В любом случае вначале описываются жалобы, указывающие на основное заболевание, затем – жалобы, характерные для его осложнений, а в последнюю очередь – жалобы, указывающие на сопутствующие заболевания. В первую очередь указывают главные жалобы, сразу ориентирующие читающего историю болезни на основной синдром или заболевание, затем по степени выраженности и значимости перечисляются остальные (дополнительные), менее специфичные жалобы.

Начиная расспрос, перед пациентом ставят вопросы «На что жалуетесь?», «Что беспокоит?».

Если имеется болевой синдром, то при описании он характеризуется следующими признаками боли:

1. локализация;

2. иррадиация;

3. продолжительность;

4. интенсивность;

5. характер (тупые, ноющие, разрывающие, давящие, сжимающие, жгучие, колющие, распирающие, сверлящие, схваткообразные);

6. причины возникновения;

7. факторы, усиливающие болевые ощущения;

8. факторы, облегчающие боли;

9. сопутствующие болям синдромы (головокружение, слабость, одышка, тошнота, рвота, явления вегетативного криза и др.);

10. закономерности в появлении болей (если есть, то в чем проявляются).

Следует учитывать, что при общении с врачом пациент может не предъявлять ни каких жалоб, например в случае направления в стационар на специальные обследования (МСЭК, ВВК и др.), при профилактическом осмотре в поликлинике. В этом случае так и делается запись: «Жалоб на момент осмотра не предъявляет».