- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Общее заключение по анамнезу и статусу
Обоснование диагноза проводится по обычному принципу на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных, инструментальных, рентгенологических данных.
Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
Правила оформления истории болезни хирургического больного имеют свои особенности. Это и большая детализация сведений в паспортной части, и особенности написания истории настоящего заболевания, и появление раздела «местный статус» при осмотре больного. Кроме того, учебная история болезни на кафедре общей хирургии включает в себя специальные разделы «этиология», «патогенез», «клиника» заболевания.
Паспортная часть
Отличается развернутой структурой:
Фамилия, имя, отчество. 2. Пол. 3. Возраст (полных лет). 4. Место жительства. 5. Место работы. 6. Профессия или должность. 7. Дата поступления. 8. Кем направлен больной. 9. Доставлен в стационар. 10. По экстренным показаниям (да, нет), через сколько часов от начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (да, нет). 11. Диагноз направившего учреждения. 12. Диагноз при поступлении. 13. Диагноз клинический. 14. Диагноз заключительный клинический: а) основной, б) осложнение основного, в) сопутствующий.
ЖАЛОБЫ
В рабочей истории болезни в данном разделе врачом указываются жалобы, выявленные в момент общения с пациентом. Однако в учебной истории болезни студенту мы рекомендуем указывать жалобы связанные с заболеванием, явившимся поводом для госпитализации. Описываются жалобы на день поступления больного, поскольку к началу курации они могут значительно измениться или исчезнуть совсем. Конечно, жалобы на момент курации могут отличаться от жалоб при поступлении. Поэтому студент для полного понимания клиники заболевания должен указывать раздельно жалобы при поступлении и в момент осмотра больного.
Принцип описания жалоб больного такой же, как и базовой схеме истории болезни.
История настоящего заболевания
Написание этого раздела проводится по общепринятым правилам, но имеет некоторые особенности.
При травме указываются: время повреждения, вид травматизма, причины травмы, характер травмирующего фактора, механизм травмы, обстоятельства, при которых получено повреждение, сохранение сознания или продолжительность потери сознания, ретроградная амнезия, поведение пострадавшего после травмирования; где, кто и как оказал первую помощь, каким транспортом доставлен; шина, наличие повязки, кровоостанавливающего жгута и время его наложения, введение противостолбнячной сыворотки.
При гнойной хирургической инфекции указываются: причина заболевания (истинная или предполагаемая), время появления, первые симптомы (боль, озноб, высокая температура, характер температурной кривой, отек, нарушение функции и др.), характер болей, динамика развития патологического процесса, применяемое лечение.
При трофических нарушениях, некрозах, сосудистых расстройствах и новообразованиях указваются: когда впервые заметил, динамика развития, степень нарушения функции и предпринимаемое лечение.
При длительно протекающих заболеваниях (так называемые хронические болезни), кроме того, выясняются: длительность болезни, частота обострений и причины их, продолжительность периода обострения, самочувствие больного в периоды ремиссий, динамика веса больного, состояние его аппетита и сна, трудоспособность в периоды улучшения состояния (восстанавливается, остается сниженной).