- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
XI. Обследование больного с травмой органа зрения
При осмотре больных с травмами глаз, прежде всего, необходимо определить характер травмы: контузия, ранение или ожог имеется у пациента. Для этого очень важно хорошо знать достоверные и вероятные признаки прободных ранений.
А. Особенности обследования больных с проникающими ранениями глаз
АНАМНЕЗ: 1. Выясняется, что делал больной в момент травмы; 2. С каким материалом в момент травмы больной работал; 3. Загрязнены ли были предметы, с которыми больной работал; 4. Могло ли, по мнению больного, попасть в глаз инородное тело и магнитное ли оно; 5. Время травмы и время обращения за медицинской помощью; 6. Где и какая неотложная помощь оказана.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Исследование остроты центрального зрения с коррекцией и без коррекции. 2. Наружный осмотр глаза. 3. Метод бокового освещения: вид инъекции глазного яблока, наличие раны роговицы, склеры или лимба, наличие адаптации или зияния краев раны, инфильтрация краев раны, ущемление в ране внутренних оболочек. Оценивается состояние передней камеры (глубина, характер содержимого), радужки (ущемление в ране, смещение в сторону раны, цвет радужки, наличие отверстий, дефектов в радужке), зрачка (размер, форма, цвет). Наличие инородного тела в глазу можно заподозрить при наличии отверстия в радужке, надрывах ее зрачкового края, при наличии ограниченного помутнения хрусталика.
Следует запомнить, что эти признаки наличия инородного тела в глазу являются относительными и для бесспорного выявления внутриглазных инородных тел всем больным с проникающими ранениями необходимо рентгенографическое исследование с последующей локализацией инородного тела. У больных с проникающим ранением следует обратить внимание на признаки начинающейся инфекции (инфильтрация краев раны, преципитаты на задней поверхности роговицы, мутная влага передней камеры, гной в передней камере, изменение цвета радужки). 4. Метод проходящего света: обратить внимание на возможность наличия помутнений хрусталика, плавающих помутнений в стекловидном теле в результате кровоизлияния в него. Возможно наличие плавающего в стекловидном теле инородного тела с металлическим оттенком 5. Офтальмоскопия: обратить внимание на возможность нахождения на глазном дне инородного тела, видимого при офтальмоскопии.
Б. Особенности обследования больных с ожогами глаз
АНАМНЕЗ:1. Необходимо выяснить термический или химический ожог имеется у больного. 2. В случае попадания в глаз химических веществ необходимо выяснить природу этих веществ (кислота, щелочь и др.) концентрацию их и количество вещества, попавшего в глаз. 3. Время ожога и время оказания неотложной помощи. 4. Какая неотложная помощь и где была оказана. 5. Когда больной был направлен в специализированное учреждение.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Исследование остроты центрального зрения без коррекции и с коррекцией. 2. Наружный осмотр глаза. Оценивается состояние век (припухлость, гиперемия кожи, образование пузырей, наличие некроза), конъюнктивы (гиперемия, отек, образование белых пленок, наличие дефекта ткани, некроза). 3. Метод бокового освещения. Оценивается состояние края век, конъюнктивы глазного яблока. Особое внимание обращается на исследование состояния роговицы (помутнение роговицы различной степени, инфильтрация, некроз, наличие дефекта ткани). Для выявления площади и глубины дефектов конъюнктивы и роговицы производятся окрашивание тканей глаза 1 % раствором флюоресцеина или 1 % водным раствором метиленовой сини. Зная, что ожоги глаз могут осложняться иритом, иридоциклитом, вторичной глаукомой, катарактой, необходимо при обследовании больных обратить внимание на наличие признаков этих заболеваний.
В. Обследование больных с контузией органа зрения
АНАМНЕЗ: 1. Выслушать жалобы больного, выяснить обстоятельства травмы: каким предметом и с какой силой она нанесена, на работе или в быту, время травмы и время обращения за медицинской помощью.
При наличии гематом век выяснить сразу ли они появились или через какой-то промежуток времени, терял ли больной сознание. Уточнить, оказывалась ли неотложная помощь, где и когда, проводилась ли вакцинация ПСС, если нет, то выяснить время последней плановой вакцинации.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Проверить остроту зрения с коррекцией (при мидриазе с диафрагмой).
2. Наружный осмотр. Обратить внимание на наличие отека, гематом, нарушение целости век, положение глазного яблока в орбите (экзофтальм, энофтальм), проверить объем движений его. Пальпаторно исследовать веки и края орбиты на предмет возможного наличия перелома костей, подкожный эмфиземы. Обратить внимание на степень выраженности роговичного синдрома (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), наличие которого говорит о повреждении роговицы. При наружном осмотре глазного яблока можно выявить субконъюнктивальное кровоизлияние, заподозрить субконъюнктивальный разрыв склеры при наличии локального выбухания оболочек под конъюнктивой у лимба.
3. Метод бокового освещения позволяет обнаружить дефекты на роговице (поверхностные дефекты эпителия можно обнаружить и при закапывании раствора флюоресцеина, и по выраженному роговичному синдрому), оценить глубину и содержимое передней камеры. Глубокая камера, дрожание радужки указывает на обрыв цинковых связок и вывих хрусталика в стекловидное тело. В передней камере можно обнаружить кровь (гифема) стекловидное тело (грыжа), вывихнутый хрусталик. При осмотре радужной оболочки обратите внимание на цвет, наличие отрывов от корня (иридодиализ), ширину и состояние края зрачка (надрывы),
4. Исследование проходящим светом позволяет обнаружить травматическое помутнение хрусталика, плавающие помутнения или частичное отсутствие рефлекса с глазного дна при частичном гемофтальме, полное отсутствие розового рефлекса с глазного дна при тотальном гемофтальме.
5. Офтальмоскопия дает возможность обнаружить на глазном дне кровоизлияние в сетчатку, отслойку ее, отек области желтого пятна (помутнение сетчатки), на периферии, по ходу сосудистых пучков, разрывы сосудистой оболочки и т. д.
6. Биомикроскопия позволяет детализировать тонкие повреждения.
7. Проверьте пальпаторно внутриглазное давление, т. к. контузии часто сопровождаются гипертензией, переходящей во вторичную глаукому, или наоборот, гипотонией глазного яблока.
8. Для уточнения целости костей назначается рентгенография орбит и придаточных пазух носа. Поставив диагноз, обдумайте план лечения больного.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При необходимости затрагиваются вопросы этиологии и патогенеза.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Назначается конкретно для курируемого больного. Лекарственные препараты приводятся в виде рецептов. Если необходимо хирургическое лечение, то указывается его характер и обосновываются показания к операции.
ПРОГНОЗ (в отношении зрения)
Подпись куратора.
Наиболее частые ошибки студентов касаются исследования и записи остроты зрения и рефракции. Приведем примерные образцы записи:
а)VIS ОD = 0,05 корр. - 5, ОD = 1,0. VIS OS = 1/∞ рг lucis certa
Рефракция ОD - миопия 5. OS - не определялась из-за помутнения оптических сред..
б) VIS ОD =1,0. VIS OS="0" (ноль)
Рефракция ОD – эмметропия. OS - эмметропия (скиаскопически).
Поскольку острота зрения характеризует главную зрительную функцию глаз, рекомендуется запись о ней выделить и обвести рамочкой.
Результаты исследования поля зрения (в тех случаях, где это необходимо) регистрируются по 8 меридианам по прилагаемой схеме и для сравнительной наглядности даются в одном месте для обоих глаз.
Особое внимание при написании истории болезни уделите дифференциальному диагнозу с заболеваниями похожими по основным симптомам (субъективным и объективным). При затруднениях обратитесь к преподавателю и он поможет определить, с какими заболеваниями вам надлежит провести дифференцирование у вашего пациента.
Выполнив курацию больного, дома изучите литературу по данному заболеванию и приступите к написанию истории болезни.