Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:

1. В изложении анамнеза и объективных данных приводятся несущественные подробности, а важнейшие, ключевые, данные, необходимые для диагноза и дальнейшего лечения упускаются.

2. Не указывается срок начала заболевания, время поступления в больницу (дата и час госпитализации!). В последующем эта ошибка лишает проверяющего возможности правильно оценить своевременность оказания медицинской помощи.

3. Для больных, доставленных в тяжелом состоянии, не составляется подробное описание всех сведений, полученных от доставивших его лиц или родственников. Эти сведения, если они не зафиксированы сразу, могут быть безвозвратно утрачены, хотя их диагностическое и судебно - медицинское значение очевидно. При ряде заболеваний, особенно при криминальных травмах, история болезни с точной фиксацией первичных показаний пострадавшего о времени и обстоятельствах травмы, а также с детальным описанием всех имевшихся повреждений может сыграть роль в раскрытии преступлений.

4. Диагноз записывается в сокращенном виде. Однако следует фиксировать во всех деталях, не только в тексте, но и в развернутом диагнозе, такие состояния, которые могут изменяться при транспортировке больного в стационар, а точное описание исходного состояние может иметь решающее значение для решения вопроса о дальнейшей тактике врача.

5. Окончательный диагноз формулируется без учета требований существующих «Стандартов диагностики и лечения». Он должен быть развернутым и четким с указанием стадии заболевания, степени компенсации нарушенных функций, осложнений и других особенностей. В записи диагноза многих больных должна быть отражена патологоанатомическая сущность процесса, если, конечно, имелась возможность ее установить (операция, биопсия). Кроме того, следует помнить, что клинический диагноз должен быть сформулирован в первые 3 дня госпитализации больного.

6. Не указываются лечебные процедуры и дозировка использованных лекарственных средств. Отсутствие этих данных может вызвать затруднения при последующей оценке эффективности терапии, выяснении причин возникших осложнений.

7. У хирургического больного запись операции должна быть подробной. Стандартная ошибка заключается в том, что, например, после проведения аппендэктомии записывается буквально следующий протокол: «Произведено удаление червеобразного отростка обычным способом». Напрашивается вопрос, какой способ считается обычным? Больной может вернуться в данный стационар через несколько лет, когда сменились врачи и способы стали иными. Извлеченная из архива, такая запись в таком виде, как она приведена, ничем не поможет в случае рецидива болей, поздних осложнений и т.п. Стандартной может быть запись только в том случае, когда действительно какой-то момент операции выполнен согласно общеизвестной методике. Так, например, при грыжесечении после описания размеров разреза, особенностей грыжевого мешка, не будет ошибкой написать: «Произведена пластика пахового канала по Бассини», поскольку всем известно, как такая пластика делается. Операция должна быть записана лично хирургом тотчас же по ее окончании.

8. Ошибкой при направлении на патологическое исследование биопсийного материала является забвение того факта, что патологоанатом может сделать точное заключение, только зная весь комплекс сведений, которые должны быть указаны в утвержденной форме направления (возраст больного, откуда взят материал, когда он взят и другие необходимые для диагноза сведения). Полученный от патологоанатома ответ должен находиться в истории болезни каждого больного, у которого взята биопсия. Через много лет он может стать необходимым. Кроме того, часто данные биопсии являются единственным доказательным, объясняющим объемное хирургическое вмешательство.

Тщательность оформления истории болезни является абсолютно необходимой. Особенно это чувствуется, когда вследствие плохой документации на предыдущих этапах лечения больного врач оказывается без необходимых сведений. Не менее сильно это переживается при возникновении конфликта или необоснованного обвинения. Кроме того, всякий мыслящий врач время от времени должен оглянуться назад, подвести итоги свой работы, изучить достижения и ошибки, иногда обобщить их в виде научной работы. В этом случае хорошо, продуманно и своевременно написанные истории болезней становятся необходимыми и в высшей степени полезными.

ОСОБЕННОСТИ написания

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА КАФЕДРЕ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ