Паспортная часть

Началом истории болезни является паспортная часть, которая практически ничем не отличается от подобных в других разделах клинической медицины и включает фамилию, имя и отчество пациента, его пол, дату рождения, домашний адрес и телефон, место работы, профессию и должность, адрес его ближайших родственников, число госпитализаций по поводу данного психического расстройства в данном году и течении жизни.

Жалобы больного (на момент курации)

В данном разделе подробно перечисляются все предъявляемые жалобы, которые больной относит к настоящему времени. Они могут относиться как к психической, соматической или неврологической сфере, так и к области социального функционирования, взаимодействия с другими пациентами или персоналом отделения. Жалобы лучше формулировать словами больного, написанными в кавычках, сохраняя его стиль, возможные нелепости и отсутствие причинных связей или формальное понимание вопроса. Например, отвечая на вопрос «На что жалуетесь?», пациент может сказать «На грубость медицинского персонала».

История жизни (со слов больного)

Анамнез жизни является следующим разделом истории болезни и пишется со слов больного. В типичном случае он разделяется от анамнеза заболевания. Однако если заболевание возникло в раннем возрасте и оказало существенное влияние на течение жизни пациента, описание анамнезов жизни и болезни объединяется в единый раздел.

Наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями (в том числе: суицидальные попытки в семье).

Характеристика родителей со слов больного.

Особенности рождения: как протекали беременность и роды: доношенность, оперативное родоразрешение, входило ли рождение ребенка в планы родителей, была ли какая-либо патология при рождении.

Раннее развитие: когда стал ходить, говорить, симптомы нарушенного поведения (раздражительность, расстройства сна, страхи), долго ли мочился в постель. Был застенчивый, беспокойный, упрямый, пугливый. Соответствие нормам физического развития. Пароксизмы.

Школьный и подростковый возраст: хотел ли в школу, поведение, успеваемость, дублирование классов, интересы, увлечения, много ли имел друзей. Ночные кошмары, фобии, мастурбация, энурез, булимия, курение. Переживания по поводу своей внешности. Особенности пубертатного криза.

Профессиональный анамнез (что и где делал после окончания школы до сегодняшнего дня). Почему переходил с места на место.

Служба в армии: войска, срок службы, отношение к ней, неуставные отношения. Как перенёс службу.

Был ли в местах лишения свободы. Если был: причины судимости, их количество, последствия.

Половой анамнез: время наступления месячных (у женщин). Начало половой жизни, ее интенсивность, нарушения в сексуальной сфере.

Семейный анамнез: время вступления в брак, количество браков. Причины разводов (если были). Дети. Их количество, отношение к ним. Супружеские отношения. По каким причинам менялся семейный статус.

Социальный статус: положение в семье, в обществе, степень удовлетворенности. Жилищные условия. Финансовое положение. Социальные последствия госпитализации.

Перенесенные заболевания по возрастным периодам.

Вредные привычки, перечислить.

Аллергологический анамнез.

При расспросе не надо стесняться спрашивать, ПОЧЕМУ больной поступил так, а не иначе. Например, почему больной сменил место работы, почему развелся, почему начал (бросил) пить, курить. Все данные пишутся как можно более подробно, не исключая любые дополнения. Очень многие моменты анамнеза жизни, позволяют в дальнейшем дифференциально-диагностическом поиске склониться к мысли об определенном заболевании.