Прогноз

а) для жизни больного (prognosis quo ad vitam)

б) для здоровья (prognosis quo ad valitudinem)

в) для труда, трудоустройства (prognosis quo ad laborem)

Подпись студента-куратора.

Приложение: а) температурная кривая - копия температурного листа истории болезни;

б) указатель, использованной литературы при написании истории болезни.

Особенности написания истории болезни

На Кафедре факультетской хирургии

История болезни, оформляемая на кафедре факультетской хирургии, максимально приближается рабочему (врачебному) варианту. В ней появляются обязательные разделы «предоперационный эпикриз», «описание операции». Кроме того, в учебной истории есть разделы «обоснование показаний к операции или консервативному лечению», «этиология», «патогенез» и «патологическая анатомия» заболевания.

Паспортная часть жалобы

При описании жалоб рекомендуется логическое объединение описываемых симптомов в соответствии с требованиями синдромальной диагностики (например, симптомы интоксикации сгруппировать, не чередуя с описанием явлений, свойственных другим синдромам – катаральному, диспепсии, экзантеме и т.д.).

История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние

При описании системы органов пищеварения у больных хирургического профиля необходимо отразить симптомы острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перфоративная язва и т.д.). Необходимо описывать и другие симптомы раздражения брюшины, кроме симптома Щеткина-Блюмберга (симптом Воскресенского, Менделя и т.д.).

Местный статус (Status localis), предварительный диагноз, план исследования больного, результаты дополнительных исследований, дифференциальный диагноз, окончательный (клинический) диагноз (в русской и латинской транскрипции) оформляются по общим принципам.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия основного заболевания описываются кратко.

Обоснование показаний к консервативному или оперативному лечению данного заболевания и предполагаемый характер операции.

Предоперационный эпикриз и предоперационная подготовка.

Описание операции, вид обезболивания, длительность операции и наркоза, осложнения при операции (название операций в русской и латинской транскрипции).

Дневник и послеоперационное лечение

Эпикриз

К истории болезни прилагается график пульса, дыхания и температуры, курируемого больного за время курации.

Использованная литература

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА КАФЕДРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И Военно-полевой хирургии

При написании истории болезни ортопедического (травматологического) больного большое значение имеет местный статус (Status localis), а также методы инструментальной диагностики, необходимые для выявления повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Клиническое исследование ортопедического (травматологического) больного проводится в следующей последовательности:

1. Выяснение жалоб больного. 2. Расспрос больного и его близких. 3. Внешний осмотр. 4. Пальпация (ощупывание). 5. Аускультация (выслушивание). 6. Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах. 7. Измерение. 8. Определение мышечной силы. 9. Определение функции.

В некоторых случаях нельзя решить вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного.

Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.