Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного

История болезни оториноларингологического больного оформляется по общепринятым правилам для хирургического больного (см. правила описания больного на кафедре факультетской хирургии), но имеет ряд особенностей при описании системы органов дыхания и нервной системы и органов чувств.

Система органов дыхания

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Нос

1. Жалобы (на момент курации) – нарушение носового дыхания (справа, слева, с обеих сторон), выделения из носа и их характер (справа, слева, с обеих сторон), нарушение обоняния (справа, слева, с обеих сторон), боли (характер, локализация), гнусавость голоса и т.д.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация наружного носа, проекции околоносовых пазух и точек выхода I и II ветвей тройничного нерва – болезненность, припухлость, покраснение, деформация наружного носа, наличие раны и т.д.

4. Эндоскопия полости носа (передняя риноскопия) – состояние носовых ходов, носовых раковин, перегородки носа, характер слизистой оболочки полости носа, наличие отделяемого и т.д.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) носа и околоносовых пазух – их пневматизация, состояние костных стенок).

Глотка

1. Жалобы (на момент курации) – боли при глотании, их характер и локализация, болезненное открывание рта, першение и сухость в глотке, кашель, гнусавость голоса.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация шеи – наличие припухлости, покраснения, инфильтрации, крепитации, болезненности кожи и шейной клетчатки, увеличенных лимфоузлов, их локализация и размеры.

4. Эндоскопия глотки (орофарингоскопия, эпифарингоскопия, гипофарингоскопия) – цвет и характер слизистой оболочки (покраснение, сухость, увеличенные фолликулы на задней стенке), состояние небных, трубных, носоглоточной и язычной миндалин (размеры, консистенция, содержимое лакун, наличие налета, язвы, новообразования.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) глотки – величина превертебральной тени и воздушного столба.

Гортань

1. Жалобы (на момент курации) – нарушение дыхательной и фонаторной функций (затрудненный и шумный вдох, охриплость голоса, афония), боли при глотании, разговоре и поворотах шеи.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация гортани – наличие припухлости, покраснения, инфильтрации, крепитации, болезненности, подвижность хрящей гортани.

4. Эндоскопия гортани (непрямая ларингоскопия) - цвет и характер слизистой оболочки, подвижность надгортанника и голосовых складок, размер голосовой щели.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) гортани – состояние желудочковых и голосовых складок, подскладочного пространства.

Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор

1. Жалобы (на момент курации) – снижение слуха, шум в ухе (справа, слева, с обеих сторон), выделения из уха (характер, справа, слева, с обеих сторон), боли в ухе и их характер.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация – деформация ушной раковины, припухлость ушной раковины и околоушной области, боли при надавливании на козелок и площадку сосцевидного отростка.

4. Эндоскопия (отоскопия) – состояние кожи и просвета наружного слухового прохода, наличие серы и отделяемого, цвет и целостность барабанной перепонки.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) височной кости – пневматизация сосцевидного отростка, наличие патологической полости аттикоантральной области.

6. Исследование слуха – шепотной и разговорной речью, камертонами с составлением слухового паспорта.