История заболевания (со слов больного)

Данный раздел включает в себя последовательное изложение фактов, отражающих развитие болезненных симптомов или изменение поведения, которые, в конце концов, приводят к тому, что больной обращается к психиатру.

Указывается:

Преморбидная личность: характер, темперамент, конституция.

Время манифестации заболевания: когда впервые заболел.

Развитие заболевания: первые признаки болезни. Первое поступление, его особенности. Следует обратить внимание на синдромологию, поставленный диагноз, проведенное лечение и его эффективность.

Последующие поступления: динамика заболевания. Общее количество поступлений. Изменение клинической картины. Лечение, его эффективность.

Причины настоящего поступления. Этому разделу следует уделить особое внимание, поскольку возраст больного при манифестации, характер течения, смена синдромов, порой, указывают на предполагаемую нозологию.

Анамнез болезни не являться простым перечислением известных фактов, необходимо найти их связь друг с другом, попытаться нарисовать именно картину болезни, а не хронику "скитаний" по больницам и отделениям.

Еще раз отметим, что в некоторых случаях, пишется общий анамнез. Например, при начале заболевания с рождения (олигофрения), приобретенном в первые годы жизни (до 3 лет) и в случае, если больной не считает себя больным и излагает историю болезни, как историю жизни.

Объективные сведения

Собираются у близких родственников больного, соседей, сослуживцев и других лиц, хорошо знающих больного. Собираются сведения, подобные истории жизни и истории болезни. На этом этапе врач решает для себя неясные вопросы, оставшиеся после беседы с пациентом, выясняет правдивость полученной от больного информации. В то же время, при сборе объективного анамнеза нужно учитывать и этическую сторону вопроса, врачебную тайну. Иногда необходимо прямо спросить пациента разрешение на сбор подобного рода сведений.

Настоящее состояние

Психический статус

При описании психического статуса следует дать подробную характеристику феноменологии наблюдаемых психических расстройств, а не ограничиваться оценочными суждениями. Описание должно быть настолько полным, чтобы по нему можно было однозначно квалифицировать определенные психопатологические проявления. Рекомендуется приводить примеры описываемого расстройства, дословно цитируя речь больного.

Сознание.

Способность к контакту. Желание говорить, степень формальности и продуктивности общения. Ориентированность в месте, времени и собственной личности. Синдромы выключения сознания: обнубиляция, оглушение, сомноленция, сопор, кома. Синдромы помрачения сознания: делирий, аменция, онейроид. Синдромы сумеречного нарушения сознания.

Внимание. Объем внимания, его устойчивость, распределяемость, переключаемость, истощаемость.

Перцептивная сфера. Иллюзорные расстройства. Модальность и содержание иллюзии. Аффективные, интерпретативные и сложные иллюзии. Обстоятельства их появления. Отношение к ним больного.

Галлюцинации. Их содержание, характер, к какой модальности относятся. Обстоятельства их появления, проекция. Интенсивность, связь со временем, посторонними раздражителями. Отношение к ним больного. Степень критичности.

Психосенсорные нарушения (деперсонализация, дереализация). Зависимость их от знака аффекта.

Мышление

Способ выражения мыслей, понимание пословиц и поговорок. Умение считать, читать, писать. Соответствие запаса знаний возрасту и полученному образованию. Критичность к своему состоянию.

Необходимо проводить различие между понятиями критичности и осознанием болезни. Даже осознавая свое болезненное состояние, пациент в силу тех пли иных причин (бредовая трактовка, нарушение системы Я-МИР и Я в МИРЕ), не считает свое состояние серьезным, требующим помощи психиатра. В силу социальных условий, диссимулирует его, таким образом, не являясь критичным. Следовательно, некритичность проявляется в отсутствии рассудительного отношения к своему заболеванию, адекватной его оценки и отрицания его существования (анозогнозия). Критика бывает полной, поверхностной, может отсутствовать.

Нарушение мышления по форме. Темп мышления. Стереотипии, персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их обрывы, паралогичность. соскальзывания, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность.

Нарушение мышления по содержанию: навязчивые идеи, сверхценные образования, бредовые идеи (их содержание, убежденность, влияние на жизнь больного, острота, степень систематизации). Процитировать словами больного.

Интеллектуальные расстройства. Олигофрении и деменции. Степень снижения интеллекта.

Эмоциональная сфера

Текущий фон настроения. Глубина, интенсивность аффекта, его адекватность в течение времени курации.

Количественные нарушения. Депрессия (тревожная, анестетическая, тоскливая, соматизированная) и мания (эйфория, мория, экзальтация). Степень аффективных нарушений. Суточная и иная динамика аффекта.

Качественные расстройства эмоций. Синтонность и эмоциональная тупость. Аффективная лабильность. Синдром недержания аффекта.

Волевая сфера

Внешний вид больного, характер его моторики - походка, поза, жесты, мимика. Интересы больного. Поведение в отделении. Тяготится ли пребыванием в стационаре. Планы на будущее, их реальность. Аппетит, сон, сексуальное влечение.

Расстройства двигательной сферы. Гипер-, гипо- и паракинезии. Ступорозные состояния, навязчивые движения. Двигательное возбуждение. Импульсивность и агрессивное поведение. Пассивная подчиняемость. негативизм, мутизм, импульсивность, стереотипии, эхосимптомы, каталепсия.

Расстройства влечений. Гипер-, гипо- и парабулии. Патология пищевого, полового влечений, инстинкта самосохранения (суицидальная и несуидидальная аутоагрессия). Пароксизмальные расстройства влечений: дипсомания, дромомания, клептомания, пиромания. Патологические влечения: алкоголизация, никотинизм, влечения к другим психоактивным веществам. Расстройства сна (бессонница, патологическая сонливость, нарушение ритма сон-бодрствование, кошмары и ужасы и т.д.)

Память

Возможность пользоваться воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями. Предпочитаемые модальности (зрительная, слуховая, моторная и т.д.) и сферы (словесная, цифровая, на лица и пр.) памяти.

Гипо- и амнезии: ретроградная, конградная, антеградная; фиксационная, прогрессирующая; тотальная , лакунарная.

Гипермнезии.

Парамнезии: псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии.

При описании психического статуса, нужно не оставаться формальным и связать все имеющиеся данные в единое целое. В идеале психический статус - это узнаваемый и ясно представляемый портрет живого человека. Однако, доля лиризма не должна быть чрезмерной, чтобы не пострадала объективность оценки имеющейся симптоматики.

Последующие разделы соответствуют общим принципам написания клинической истории болезни.