Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии

На кафедре факультетской терапии изложение истории болезни должно быть в значительной мере приближено к практическому, врачебному. Особенностями оформления истории болезни на кафедре факультетской терапии является детализация аргументов в плане представления стадии болезни, степени компенсации утраченных функций, обоснованное назначение лечения. В истории болезни появляются такие разделы, как дневники, этапный эпикриз, лечение.

Жалобы

В рабочей истории болезни в данном разделе врачом указываются все жалобы, выявленные в момент общения с пациентом. Однако в учебной истории болезни студенту допускается указывать жалобы связанные с заболеванием, явившимся поводом для госпитализации.

Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, могут быть изложены в соответствующем разделе «Настоящего состояния больного». Это позволит избежать дублирования жалоб в тексте истории болезни.

Изложение общих жалоб начинается с описания признаков общевоспалительной реакции, если они имеются: жар, ознобы, повышение температуры тела. Завершает раздел жалоба на общую слабость, если таковая имеется,- самая общая из общих жалоб.

История настоящего заболевания История жизни больного

Некоторые сведения из истории жизни могут быть изложены короткой фразой. Например, вряд ли можно сделать какой-либо практический вывод из того, каким по счету ребенком родился и вскармливался ли молоком матери 70-летний больной, страдающий сахарным диабетом.

Следовательно, значимость, а отсюда и подробность изложения каждого из 10 пунктов раздела «История жизни больного» будут значительно отличаться у больных разного возраста, страдающих различными заболеваниями.

Настоящее состояние

Оформляется по обычным принципам, но при описании статуса больного по органам и системам представляется, прежде всего, выявленная патология. Не следует подробно отмечать отсутствие симптомов, не свойственных конкретному заболеванию.

Состояние органов и систем, которые «не участвуют» в патологическом процессе, описывается короче, чем представлено в базовой схеме истории болезни. Например, при отсутствии признаков легочных заболеваний у больного с какой-либо другой патологией границы легких могут быть отмечены по трем линиям. Данные физикального исследования можно изложить так: «Перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет». Не следует в этом случае указывать, что нет шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» из-за подкожной эмфиземы и т.д.

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)

Обоснования предварительного диагноза не требуется. Он может быть сформулирован как синдром. В структуре предварительного диагноза возможны обозначения со знаком вопроса. Например, если у больного жалобы и объективные признаки болезни связаны с высоким артериальным давлением, указывается на наличие артериальной гипертензии, а не гипертонической болезни. Возможна и такая формулировка: «Обострение хронической обструктивной болезни легких. Пневмония?», поскольку в такой ситуации симптомы пневмонии могут вуалироваться симптомами обострения ХОБЛ и без дополнительного обследования выявить воспалительный инфильтрат не удается. При такой формулировке наряду с задачей верификации диагноза предполагаются элементы дифференциальной диагностики.