История жизни больного

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общий осмотр, исследование органов дыхания и кровообращения исследуются и описываются по общим правилам.

Система органов пищеварения

Данный раздел описывается по общим правилам, но дополнительно отражаются следующие особенности.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Дополнительно к объему исследований, указанных в базовой схеме проводится определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

Общепринятый порядок обследования больного дополняется следующими моментами.

При наличии в брюшной полости опухолевидного образования требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость)

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуется в последнюю очередь. Определяется наличие и степень выраженности симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга, Воскресенского (рубашки), их локализация, распространенность и выраженность).

Мочевыделительная система, эндокринная система, нервная система и органы чувств описываются по общим правилам.

Местный статус (Status localis)

Местный статус описывается при следующих патологических формах, изучаемых в общей хирургии: ушиб, растяжение, разрыв, вывих, перелом, раны (в т.ч. послеоперационные), ожоги, отморожение, электротравмы, фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид, панариций, лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, остеомиелит, анаэробная и гнилостная инфекция, костно-суставной туберкулез, некрозы, гангрены, язвы, свищи, опухоли, грыжи.

Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также наличие специальных симптомов, применяемых в диагностике данного заболевания (пружинящая фиксация конечности при вывихи, патологическая подвижность отломков и костная крепитация при переломе, флюктуация при абсцессе)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пишется без обоснования.

План обследования больного, результаты лабораторных и специальных методов исследования, заключительный клинический диагноз оформляются по общим правилам.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе приводятся теоретические положения относительно этиологии заболевания и его осложнений. Основное внимание уделяется современным теориям. В заключении, используя данные истории болезни, следует подчеркнуть те факты, которые могли явиться причиной заболевание у курируемого больного.

ПАТОГЕНЕЗ

Здесь дается обобщающая картина механизма развития болезни с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма. Обращается особое внимание на процесс и этапы развития болезни у курируемого больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Описывается клиническое течение заболевания, периоды, стадии в течении болезни, ее возможные осложнения. Особенное внимание уделяется клинической картине заболевания у курируемого больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Описываются принципы и методы лечения заболевания, общий режим, диетический режим, лекарственные средства, обоснований показаний и противопоказаний к операции и методу обезболивания. Излагаются подготовка к операции, план операции, показания к переливанию крови и кровезаменителей, ведение послеоперацинного периода, возможные осложнения, их профилактика. При лечении больного консервативными методами намечается, обосновывается план лечения и контроль его эффективности.

Дневник, эпикриз оформляются по общим правилам.