Особенности беседы с душевнобольным

Диагностическая беседа врача с пациентом (метод интервью) даже в условиях современного технически оснащенного стационара по-прежнему остается основной в работе психиатра. Диагностическая беседа дает возможность оценить не только содержание ответов больного по поводу своего состояния и истории жизни, но и тот особый отпечаток, который психическое заболевание накладывает на его внешность, моторику и жестикуляцию, мимику и интонацию голоса. Все это вместе взятое, позволяет комплексно оценить состояние пациента, выработать наиболее эффективный план действий.

Например, французский психоневролог Ж. Шарко (1885) так описывает особенности рассказов пациентов о своих болезнях. Маниакальные больные сразу же сокращают дистанцию между врачом и собой, очень легко отвечают на вопросы, обнаруживая ускоренное течение мыслей. Больной шизофренией часто избегает речевого контакта с врачом, выказывает свое равнодушие, давая лишь формальные ответы на вопросы. Душевнобольные, порой, замыкаются и уходят от ответа в случае, если речь заходит о таких проявлениях болезни, как бред и галлюцинации. Психастеник робко входит в кабинет и может в ответ на вопросы врача, подать уже заранее подготовленную записку, в которой перечисляет все, что он хотел бы сказать.

В процессе расспроса определяется отношение больного к ситуации (ориентировка в месте, временя и собственной личности), запас его жизненного опыта и умственный уровень (интеллект), понимание своего положения (критичность), вырабатывается суждение об эмоциональном состоянии пациента, отношении к себе и собеседнику (эмоциональный статус), его стремлениях, намерениях и планах (волевой потенциал).

Необходимо учесть, что диагностическое интервью является первой беседой и имеет особенное значение, поскольку врач и больной изучают друг друга. Задача этого этапа - стать Врачом не по должности, а стать Врачом в глазах пациента. При этом пациент должен быть уверен, что, говоря о себе откровенно и доверительно, он найдет помощь в лице врача.

По возможности, больного лучше расспрашивать в отсутствии посторонних, порой, даже родственников. Сама беседа должна носить размеренный характер. Пациенту предоставляется достаточное количество времени для описания своей ситуации. Рекомендуется полностью выслушать больного (метод психической вентиляции). При этом врач как бы резонирует высказывания больного (Р. Конечный, М. Боухал; 1977), устанавливая адекватный эмоциональный контакт.

При расспросе лучше быть кратким и ясным. Каждый вопрос должен содержать одну мысль. Не следует торопить пациента, иногда помолчав, больной сам продолжает разговор, что, безусловно, более ценно. Не нужно задавать слишком много вопросов, важно, чтобы врач говорил меньше больного.

В беседе могут затрагиваться такие темы, касающиеся психики душевнобольного, о которых он не хотел бы говорить. В этом случае задавать прямые вопросы, направленные на раскрытие внутреннего мира, порой, не имеет смысла. Лучше избрать нейтральную тему, в пределах которой пациент охотно общается, и в процессе беседы осторожно формулировать вопросы, косвенно затрагивающие интересующие врача аспекты.

Больного ни в коем случае не надо обманывать. Известный русский психиатр П.Б. Ганушкин по этому поводу говорил: «Прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда потеряет всякий престиж в главах пациента».

Из расспроса следует исключить вопросы, несущие прямое суггестивное влияние. Например, перечисляя известную симптоматику и спрашивая: «А есть ли это, а это?» - надо стараться, чтобы пациент сам сообщал свои переживания и свое отношение к ним.

Традиционным первым вопросом может являться: «Что привело Вас к психиатру?» или «Что Вас беспокоит?» или «Когда Вы впервые обратились к психиатру?». Последующие вопросы должны заинтересовать больного и в тоже время носить обыденный характер. Эти вопросы, касающиеся близких тем, бывают эмоционально заряжены. Поэтому, разговор должен напоминать беседу знакомых людей на улице. Это могут быть темы семьи, детей, социального статуса. У каждого человека есть свои любимые темы: женщины охотно обсуждают проблемы семьи и своих детей, пенсионеры - пенсию и политику, мужчины - профессию и т.д. Умение разумно перейти от начальных «нейтральных» вопросов к собственно расспросу о состоянии больного, требует немало такта и интуиции. Таким образом, не утратили своего значения давние рекомендации английского психиатра Бакнилла: «После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больными об обязанностях и отношении к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему».

Первыми, целесообразно выявлять более легкие симптомы, а затем и более тяжелые расстройства, конечно, если сам пациент сразу не заговорит о них. Расспрашивать больного необходимо всегда в полном объеме, т.к. за первыми обнаруженными симптомами и синдромами, порой, скрываются другие, часто, более неблагоприятные в прогностическом плане. Порой больные не могут правильно сформулировать, что их беспокоит, они выражают свое состояние бытовым языком, и чтобы понять, с какими симптомами (синдромами) мы имеем дело, необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов, стараясь подвести человека к точной формулировке. Нельзя задавать вопросы грубо, не стоит спрашивать больного так, чтобы он заподозрил, что вы насторожены. Разумеется, нельзя проявлять невнимательность или бестактность. Проявите участие, спросите, когда возникли описываемые явления, можно ли их с чем-либо связать, как они изменились за этот период времени.

Нельзя использовать психиатрических терминов, лучше называть явление так, как называет его больной. Однако надо помнить, что одни и те же действия могут отражать совершенно разные состояния. Например, частое мытье рук может свидетельствовать как о боязни загрязнения (мизофобии), так и о бреде отравления («предметы, до которых я дотрагиваюсь, обработаны ядом»), так, это может быть навязчивое действие или ритуал, может являться истерическим желанием подчеркнуть свою утонченность, либо воспитание, либо, наконец, любовь к чистоте. Поэтому любые проявления психической деятельности можно оценивать только в совокупности.

Если у врача возникли сомнения в правдоподобности сказанного, необходимо выяснить истину с привлечением объективных сведений. Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, сослуживцев, соседей, вообще у лиц, хорошо его знающих. Тщательно выясняют наследственность: наличие психически больных и лиц «странных, чудаковатых», с особым складом характера среди родственников больного. Однако «чувство неприятности в случае появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно, и они сами знают, что это известно» (Модели). Возможно сокрытие и семейных неурядиц, сложных внутрисемейных отношений.