1. Менструальная функция:

а. Возраст появления первой менструации.

б. Через какой промежуток времени установился регулярный цикл. Если менструации были нерегулярными, то каков был их тип и характер.

в. Периодичность менструальных кровотечений, сколько дней они длятся и количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные).

г. Есть ли боли в период менструаций? Если есть, то когда они появляются (в первый день, до менструации, все менструальные дни), каков их характер (схваткообразные, ноющие, периодически возникающие, постоянные, с иррадиацией или без нее).

д. Изменились ли менструации с началом половой жизни, после родов или аборта? Если да, то в чем это выразилось?

е. Дата последней менструации (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась?

ж. Время появления подмышечного и лобкового оволосения (какое из них до менархе?).

2. Секреторная функция:

а. Когда появились первые выделения из влагалища?

б. Каково их количество и время появления (первая или вторая половина менструального цикла)?

в. Постоянные или периодические выделения и как они связаны с менструальным циклом?

г. Характер выделений и цвет (белый, желтый, зеленый)?

д. Запах (без запаха, с резким запахом), раздражают или нет окружающие ткани?

е. Консистенция выделений (водянистые, жидкие, густые, сливкообразные, творожистые).

3. Половая функция:

а. Начало половой жизни.

б. Брак (первый, второй и т.д.).

в. Живет ли половой жизнью в настоящее время?

г. Регулярно или нет?

д. Имеет ли случайные половые связи?

е. Испытывает ли половое влечение?

ж. Получает ли удовлетворение при половой близости?

з. Испытывает ли боли при сношении?

и. Бывает ли кровь после сношения?

к. Способ предохранения от нежеланной беременности.

4. Детородная функция:

а. Через какой промежуток времени от начала половой жизни без контрацепции наступила первая беременность?

б. Сколько было беременностей (перечислить все беременности в хронологическом порядке), как они протекали? Указать количество родов (физиологических и патологических); были ли оперативные пособия в родах, и как протекал послеродовой период, жив ли ребенок. В каком возрасте были последние роды? Выяснить количество абортов (искусственные, самопроизвольные), сроки беременности. При самопроизвольном и внебольничном аборте необходимо выяснить были ли выскабливания полости матки, а также осложнения в течении послеабортного периода.

Раздел «настоящее состояние больной» должен быть дополнен данными объективного исследования молочных желез (форма, консистенция, болезненность, форма сосков, ширина и цвет околососковых ореол), есть ли отделяемое из сосковых протоков и каков его характер (обильное, скудное, консистенция и цвет) и результатами гинекологического исследования:

1. Осмотр наружных половых органов включает оценку правильности их развития, степень и тип оволосения, наличие гиперемии и отечности вульвы, а также рубцов на промежности и зияние половой щели. Оценивается состояние преддверия влагалища и девственной плевы.

2. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал: определяется степень выраженности влагалищных складок, цвет слизистой влагалища и шейки матки (розовый, бледный, наличие гиперемии), есть или нет дополнительные образования на шейке матки и стенках влагалища (эрозия, полипы, рубцовые деформации, разрастания в виде цветной капусты и т.д.). Оценивается состояние влагалищных сводов (глубокие, сглажены, выбухают), наличие синюшных глазков на шейке матки и заднем своде влагалища; состояние наружного зева шейки матки (округлый, щелевидный, открыт он или закрыт, выражен или отсутствует симптом зрачка).

3. Бимануальное исследование.

Определяется состояние влагалища (ширина просвета, длина, выраженность влагалищных сводов, их симметрия, глубина складчатости во влагалище, болезненность при пальпации), консистенция шейки матки (плотная, мягкая), ее форма (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), ее длина (нормальная, укорочена, удлинена).

Тело матки: положение (антефлексио, ретрофлексио), отклонение (атеверзио, ретроверзио, вправо, влево), величина матки (нормальная, больше нормы, меньше нормы), форма (округлая, грушевидная, неправильная), консистенция (плотная, мягкая), подвижность (хорошая, ограниченная), имеется болезненность при пальпации или нет. Обращается внимание на состояние крестцово-маточных связок.

Придатки: определяются придатки матки или нет. Если определяются, то их величина, форма, консистенция и наличие болезненности.

Выделения (количество, консистенция, цвет, запах и т.д.).

Целесообразно завершить написание истории болезни изложением этиологии, патогенеза и лечения основного заболевания, прогноза для жизни, трудоспособности и специфических функций женского организма, а также составлением эпикриза с указанием рекомендаций после выписки из стационара.

104