- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
История настоящего заболевания описывается по приведенной ниже схеме. Каждый раздел истории настоящего заболевания выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.
История настоящего заболевания должна быть написана строго в хронологическом порядке. При написании этого раздела истории болезни учитываются только те данные, которые излагаются больным или родственниками и являются достоверными. Если больной во время общения предоставляет документальные данные предыдущих исследований, проведенных в других лечебных учреждениях, то их вносят в этот раздел истории болезни с указанием источника полученной информации. Если сведения изложенные больным не подтверждены данными медицинских документов, следует указать, что эти сведения получены со слов больного.
При описании истории настоящего заболевания следует дать развернутую картину заболевания, его динамику во времени, отмечая следующие моменты:
Когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни появились признаки данного заболевания.
Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и др.).
Начало заболевания (острое или постепенное) и первые его признаки. Здесь подробно, в хронологической последовательности описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех прочих признаков болезни до момента настоящего обследования больного (общение с больным). Описываются рецидивы заболевания, периоды ремиссии, продолжительность рецидивов и ремиссий заболевания. Если рецидивы заболевания носят однотипный характер, то характер последующих рецидивов детально можно не описывать, а лишь указать на их схожесть. Особенно тщательно следует описать настоящее обострение заболевания (ухудшение его течения) до момента общения с пациентом.
Обращение за медицинской помощью. Указывают когда и в какие лечебные учреждения пациент обращался за помощью, проводимые способы обследования и их результаты, какой диагноз был выставлен на предшествующих этапах обследования и лечения, какое использовалось лечение (в том числе амбулаторное, стационарное, санаторно – курортное) с указанием видов применявшейся терапии с указанием применявшихся лекарственных средств (и не только лекарственных, но и иных, например, физиотерапии), их эффективности. Во-первых, оценка эффективности применявшегося лечения поможет врачу определиться с диагнозом (диагноз по лечебному эффекту), а во-вторых, поможет быстрее подобрать наиболее эффективное лечение. Описывая эффект применявшейся терапии следует указывать в чем конкретно заключалась положительная или отрицательная динамика, как менялись по степени выраженности проявления (симптомы) заболевания. Нельзя ограничиваться словами: «Больному стало хуже (лучше)»!
При многих хронических заболеваниях проводится постоянное лечение, направленное на предупреждение обострений и прогрессирование патологического процесса – базисная (болезнь-модифицирующая) терапия. Все большее распространение получают обучающие программы (школы) для различного контингента больных. В связи с этим обязательно следует выяснить, рекомендовалась ли больному базисная терапия, проводил ли он ее и какими средствами, каков эффект этого лечения.
Трудоспособность за весь период настоящего заболевания. Учитывается продолжительность временной нетрудоспособности за последний календарный год по всем (перечислить каким) заболеваниям с учётом настоящего обращения по поводу данного заболевания.
Мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течения болезни, обследование для уточнения диагноза, по социальным показаниям и др.).
Динамика состояния больного в стационаре с момента госпитализации до момента настоящего осмотра больного (в том числе указываются данные проведенного обследования, назначенное лечение). Положительная, отрицательная динамика или отсутствие динамики состояния больного подтверждаются конкретными данными – стихание или усиление болевого синдрома, исчезновение или нарастание выраженности иных жалоб.