- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
IX. Обследование больного с патологией хрусталика
Типичные жалобы: постепенное, безболезненное снижение Зрения.
АНАМНЕЗ: 1. Характер начала заболевания, давность заболевания. 2. Характер снижения зрения. 3. С какими причинами больной связывает появление жалоб. 4. Наличие в анамнезе травм (особенно в области головы). 5. Наличие сопутствующих заболеваний глаз (глаукома, близорукость, увеит). 6. Профессия больного, наличие профессиональных вредностей. 7. Наличие общих заболеваний. 8. Семейный анамнез, наличие аналогичных заболеваний у родственников.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: 1. Исследование остроты центрального зрения без коррекции и с коррекцией. При отсутствии предметного зрения исследуйте светоощущение, указав правильная или неправильная светопроекция. Необходимо отнестись к исследованию светоощущения с особой тщательностью: острота зрения равная светоощущеиию с неправильной проекцией света или равная «0» указывает на поражение сетчатки и зрительного нерва и является противопоказанием для экстракции катаракты. В этом случае необходимы дополнительные методы исследования (эхобиометрия, диафаноскопия и др.) для исключения отслойки сетчатки, внутриглазной опухоли, терминальной глаукомы и т.д. 2. Наружный осмотр глаза. Определить состояние окружающих тканей и придаточного аппарата (в том числе слезного мешка - есть или нет патологическое отделяемое из слезных точек при надавливании на область слезного мешка). 3. Метод бокового освещения. Определите состояние конъюнктивы, склеры, роговицы; оцените глубину передней камеры, сравнив ее с другим глазом. Посмотрите цвет и рисунок радужной оболочки, наличие ее дрожания (иридодонез) размер, форму, реакцию зрачка на свет; особое внимание обратите на цвет зрачка (черный, серый, перламутровый, молочно-белый) и на наличие тени от радужки и ее ширину. 4. Метод проходящего света. В проходящем свете необходимо оценить степень прозрачности хрусталика. Обратите внимание на наличие спицеобразных, точечных, полиморфных помутнений на фоне красного рефлекса с глазного дна и на возможность отсутствия рефлекса с глазного дна при тотальной катаракте. Проверьте подвижность обнаруженных помутнений в зависимости от перемещения глазного яблока (для уточнения локализации помутнений: роговица, различные отделы хрусталика, стекловидное тело). 5. Биомикроскопия. С помощью преподавателя определите наличие и однородность помутнений хрусталика, глубину их залегания, наличие вакуолей, водяных щелей, бляшек. 6. Исследуйте внутриглазное давление пальпаторным методом и тонометрически. На основании жалоб больного, данных анамнеза и объективного исследования поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз между катарактой и открытоугольной формой глаукомы. Обоснуйте свои рекомендации лечения больного. Решите вопрос о возможности хирургического лечения, обоснуйте показания к операции. Если показано хирургическое лечение, то необходимы дополнительные исследования (см. перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции).