Эпидемиологический анамнез

В результате правильного сбора эпиданамнеза появляется возможность установить:

1. вероятный источник заражения, 2. механизм и пути передачи инфекции, 3. входные ворота инфекции и т.д.

Для этого подробно выясняется вероятность контакта с инфекционными больными (с указанием сроков), соблюдение санитарно - гигиенических правил, условия питания, нахождение в определенных природных зонах (леса, луга, поля), рыбалка и купание в открытых водоемах, работа на приусадебных участках, посещение бассейнов, бань, саун, употребление консервированных продуктов, приготовленных в домашних условиях.

Обращается внимание на наличие в жилище или подсобных помещениях грызунов (крысы, мыши, хомяки) и насекомых (комары, клещи, тараканы и т.д.), отмечаются контакты с домашними и дикими животными, необычные индивидуальные привычки: сыроедение мяса и рыбы.

Большое значение имеет выяснение наличия в анамнезе парэнтеральных вмешательств (инъекции, операции, трансфузии крови и её заменителей), посещение стоматолога, уролога, гинеколога, косметических, маникюрных и педикюрных кабинетов. Учитывая рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, следует выяснять факты случайных половых связей и употребления наркотиков.

Отмечаются данные о профилактических прививках (по возможности – сроки проведения) и перенесенных ранее инфекционных заболеваниях.

2. Раздел заканчивается заключением, в котором определяется вероятность заражения предполагаемым заболеванием с помощью определенного механизма и путей передачи, продолжительность инкубационного периода.

История жизни

Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного

Система органов дыхания

Система органов кровообращения

Система органов пищеварения

Оценка кишечного синдрома осуществляется сопоставлением выраженности симптомов гастрита, энтерита, колита, их сочетанием и преобладанием, позволяет определить клинически этиологическую принадлежность кишечной инфекции, дифференцировать холецистит, панкреатит, язвенную болезнь, аппендицит и другие заболевания с синдромом диареи (сепсис, уремия, амилоидоз, ишемия, отравления).

Мочеполовая система

Нервно-психический статус

Сознание: ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред. Характер и глубина сна. Эйфоричность, подавленность, раздражительность, плаксивость.

Судороги: клонические, тонические, фибриллярные подергивания, дрожание.

Ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского.

Скованность, маскообразное лицо, птоз век. Парезы и параличи, мышечная атрофия.

Нормальные и патологические рефлексы (корнеальный, глоточный, брюшные, сухожильные и др.).

Зрение: стробизм, анизокория. Реакция зрачков на свет, аккомодация.

Слух. Гноетечение из ушей. Давление на трагус. Состояние функций черепно-мозговых нервов.

Состояние щитовидной железы. Дермографизм, потливость, лабильность пульса и АД, мочеотделение.

Оценка нервно-психического статуса нередко является основным критерием тяжести состояния и в этих случаях объективный осмотр с нее и начинается. Патология этой системы может быть ведущей при тяжелом течении многих инфекций как проявление нейротоксикоза, отека мозга, однако наиболее присуща нейроинфекциям – столбняку и ботулизму, бешенству и полиомиелиту, менингококковой инфекции и клещевому энцефалиту. Выявление менингита, энцефалита, миелита, неврита – заставляет дифференцировать этиологически обширную группу серозных и гнойных менингитов, поражений нервной системы неинфекционной этиологии (субарахноидальное кровоизлияние, туберкулезный и отогенный менингит и т.д.).

В разделе «Предварительный диагноз и его обоснование» требования кафедры близки к изложенным в базовой схеме истории болезни. Однако имеются и специальные дополнения.

При написании истории болезни на кафедре инфекционных болезней предварительный диагноз ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза. В затруднительных случаях диагноз может ставиться «под вопросом»; указывается похожее дифференцирумое заболевание. Например: «Острый вирусный гепатит, желтушная форма. Нельзя исключить механическую желтуху на почве новообразования.».

В этом разделе нежелательно механическое перечисление всех выявленных данных последовательно по предшествующим разделам (например: на основании жалоб …, истории заболевания …, объективных признаков …). Необходимо выделить синдромы, характерные для определенного заболевания, в т.ч. анамнестические и лабораторные показатели.

План обследования больного

Дневник наблюдений

К этому разделу подклеивается температурный лист, который содержит данные, начиная с первого дня болезни, с отражением сроков заболевания (день болезни/день желтухи), основных клинических проявлений (сыпь, желтуха, органные изменения), данных лабораторного обследования (основное, специфическое; например – биохимические пробы печени, выявление антигенов или антител).

Данные ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ исследований

Заканчивается этот раздел заключением, в котором не только констатируется факт того или иного отклонения от нормы, но и дается объяснение данного факта с точки зрения механизма возникновения и соответствия предполагаемому заболеванию.

Дифференциальный диагноз

Не требуется проводить дифференциальную диагностику на теоретическом уровне, т.е. объяснять, чем одно заболевание отличается от другого; необходимы рассуждения о диагнозе у курируемого больного, с учетом конкретной симптоматики и обстоятельств заболевания.

Окончательный диагноз и его обоснование

Формируется с указанием нозологической и клинической формы, тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Раздел обоснования диагноза состоит из трех подразделов:

1. использование эпиданамнеза (берется заключение);

2. дифференцированная выборка ведущих клинических синдромов, подтверждающих данное заболевание. Ведущие клинические синдромы описываются следующим образом, например: синдром лихорадки – повышение температуры до 38⁰С, озноб, жар, потливость;

3. изменения лабораторных данных с указанием количества, например: гипербилирубинемия до 230 ммоль/л.

Заканчивается раздел обоснованием тяжести болезни и осложнений. Сопутствующие заболевания только отмечаются, но не обосновываются.