Выписной эпикриз

Выписной эпикриз одновременно представляет собой выписку из истории болезни, которая вручается больному. Также как и в этапном эпикризе, здесь указываются ФИО, возраст больного. Отражается динамика жалоб больного с момента поступления до выписки, объективных проявлений заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В конце делается вывод о результатах лечения: выздоровление, улучшение состояния и наступление фазы ремиссии болезни, состояние без существенных изменений.

В конце эпикриза излагаются рекомендации в отношении режима, диеты, труда, медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения. В случае летального исхода вместо выписного эпикриза пишется посмертный эпикриз.

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА КАФЕДРЕ госпитальной терапии

Написание истории болезни на кафедре госпитальной терапии практически не отличается от требований, изложенных выше. К особенностям написания истории болезни можно отнести глубокое обоснование стадийности и степени компенсации при имеющемся заболевании, предопределяющее особенности назначаемого лечения. Поэтому в истории болезни появляется новые разделы – дифференциальный диагноз, прогноз, реабилитация. Кроме того, в процедуре оформления учебной истории болезни имеются некоторые особенности.

Вначале студентом обосновывается актуальность проблемы (по тому диагнозу у больного, на которого пишется история болезни).

Паспортная часть, жалобы, история жизни, история настоящего заболевания, объективный статус, предварительный диагноз оформляются так же, как представлено в базовой пропедевтической «Схеме истории болезни». План обследования оформляется с обоснованием назначения при данной патологии, а также назначаются консультации специалистов.

Результаты дополнительного обследования (с трактовкой полученных данных), Анализ и оценка полученных данных (на соответствие по сущности клинических симптомов).

Дифференциальный диагноз

В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения 2-3 сходных заболеваний.

Лечение

При назначении медикаментозного лечения указываются группы лекарственных препаратов, конкретные лекарственные препараты для данного больного, дается их обоснование, выписываются рецепты на назначенные препараты.

Прогноз

Для врача, для больного, для близких больного.

Реабилитация

Дневники наблюдения

Эпикриз

Литература, использованная студентом при написании истории болезни данного больного.

ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА КАФЕДРЕ нервных болезней

История болезни оформляются по обычным требованиям. Особенностями написания ее у неврологического больного является то, что в раздел «Семейный анамнез и наследственность» вводится расширенный подраздел «Родословная» и детально описывается неврологический статус пациента.

Карта опроса для собирания генетического анамнеза

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Девичья фамилия и фамилия мужа

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Вероисповедание

6. Место рождения

7. Место жительства

8. Профессия. Профессия до перехода на инвалидность.

9. Место рождения отца

10. Место рождения матери

11. Девичья фамилия матери

12. Состояние здоровья отца, если он болен, то чем, если умер, то от какой причины и в каком возрасте.

13. Состояние здоровья матери, если она больна, то чем, если умерла, то от какой причины и в каком возрасте.

14. Сведения о бабушке и дедушке больного, места рождения их, состояние здоровья, если умерли, то от какой причины и в каком возрасте. Если живы - их возраст.

15. Братья и сестры больного, сколько, возраст каждого. Состояние здоровья. Работают или больны. Если есть аналогичные заболевания, то у кого.

16. Дети больного. Возраст каждого. Состояние здоровья. Есть ли аналогичные заболевания, то у кого. В каком возрасте началось заболевание.

17. Есть ли у кого-нибудь из родственников (дяди, тети, двоюродные дедушки и бабушки, двоюродные сестры и братья) случаи аналогичных заболеваний. Если есть, то у кого, в каком возрасте заболели

18. Кровное родство в семье. Какая степень родства и у кого.

19. В каком возрасте началось заболевание у пробанда.

20. Первые признаки болезни.

21. Были ли провоцирующие факторы.

22. Через какое время от начала болезни обратился впервые к врачу.

23. Через какое время от начала болезни установлен диагноз болезни, где и кем.

Настоящее состояние больного дополняется описанием неврологического состояния.