- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
План обследования больного
План обследования строится на основании предварительного диагноза. Указываются диагностические мероприятия, предусмотренные стандартами (протоколами) диагностики и лечения. Каждое исследование должно быть аргументировано (устно при разборе больного на занятии или письменно в истории болезни). В первую очередь планируются исследования, выявляющие этиологию заболевания, отражающие морфологию патологического процесса, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Завершает этот раздел планирование исследований, выявляющих возможное нарушение функции пораженного органа или системы.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
В начале этого раздела обозначается полный диагноз основного заболевания в соответствии с действующей классификацией (МКБ-10). Далее излагается обоснование диагноза.
Если диагноз состоит из нескольких компонентов, отражающих форму, стадию заболевания, его осложнения, то каждый компонент обосновывается отдельно. Например, при той же гипертонической болезни II стадии вначале приводятся аргументы в пользу гипертонической болезни, затем – признаки именно II стадии и т.д..
Лечение
Этот раздел состоит из пунктов:
режим, диета; 2) медикаментозное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое); 3) физиотерапия, ЛФК (если эти разделы изучены на соответствующих курсах к моменту написания истории болезни).
При назначении медикаментозной терапии вначале следует указать группу лекарственных средств, необходимых больному. Затем из этой группы выбрать конкретный препарат или комбинацию препаратов, представив их в форме рецепта. Уметь аргументировать назначение. Например, при пневмонии в первую очередь требуются антибактериальные препараты. Поскольку пневмония чаще всего вызвана пневмококком, препаратом первого ряда является препарат из группы пенициллинов. Указывается выбранный препарат, например амоксициллин, его разовая доза, способ и периодичность применения. Далее в таком же плане предлагаются другие методы лечения основного заболевания.
Если речь идет о хроническом заболевании, требующем применения базисной терапии, указываются соответствующие средства.
Дневники
Дневник должен отражать динамику состояния больного за сутки, его реакции на проводимое обследование и лечение. Нельзя ограничиваться записями типа: «Состояние пациента без динамики». Нужно учиться ежедневно наблюдать больного. Здесь кратко описывают жалобы больного, его общее состояние, изменения, произошедшие с момента предыдущего осмотра больного, определяются режим, диета, фармакотерапия. В дневниках обязательно указывается эффект применяемой терапии.
Этапный эпикриз
По существующему положению этапный эпикриз оформляется в истории болезни один раз в 10 дней. С учетом продолжительности учебных циклов студент заканчивает историю болезни не выписным, а этапным эпикризом. В эпикризе отражается динамика жалоб больного, физикальных проявлений заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Делаются выводы об эффективности проводимого лечения, указывается причина отмены одних препаратов, назначение других.
Ко времени написания этапного эпикриза обычно уже определены перспективы базисной терапии. Следует указать дозы и периодичность применения выбранных медикаментозных средств, продолжительность применения и способы контроля возможных побочных действий. Особенно выделить те способы базисной терапии, которые будут использованы неопределенно длительное время или пожизненно.