3. Открытый пневмоторакс.

Открытый пневматоракс является следствием проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода Зияющая рана грудной стенки служит воротами через которые вовремя вдоха в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе вытесняется наружу Во время вдоха воздух поступает через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, «отработанный» воздух из него вытесняется в здоровое легкое Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, те здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом В результате нарастает дыхательная недостаточность. Первая и доврачебная помощь: открытый пневматоракс переводят в закрытый путем наложения повязки, промедол. Первая врачебная помощь вводят промедол, антибиотики, противостолбнячную сыворотку, контролируют и исправляют повязки, отправляют на эвакуацию. Этап квалифицированной медицинской помощи: сортировка группы раненых: 1 нуждающихся в срочной операции по жизненным показаниям направляют в операционную в первую очередь (большой и средний гематоракс, симптомы выраженной постгеморагической анемии) 2 раненых с напряженным пневматороксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости 3 Раненых, в состоянии шока, без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз 5 Раненых с проникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию бАгонирующих раненых направляют в госпиталььное отделение для оказания симптоматической помощи На этапе квалифицированной помощи показано вшивание открытого пневматоракса Специализированная помощь осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия

4. Воспалительные заболевания лица и шеи (клиника, особенности, осложнения, лечение).Абсцессы и флегмоны лица и шеи.Характеристика одонтогенных воспалительных заболеваний.Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с происхождением полости - абсцесс, и флегмона - разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 3 группы.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны:тканей, прилегающих к нижней челюсти;тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные:а) в поднижнечелюстной волости, подподбородочном треугольнике, околоушно-жевательной волости;б) в подглазничной, щечной волости;и глубокие:а) в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, подъязычной волости, дне полости рта;б) подвисочной волости, крыловидно-небной ямке.II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная волости и др.), абсцессы и флегмоны языка. III. Распространенные флегмоны лица и шеи.Этиология: возбудители при абсцессах и флегмонах - резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.Патогенез: 80-95 % всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите,затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти.Развитие и течение абсцессов и флегмон зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции - нормергический, гиперергический и гипергический.Патологическая анатомия. При развитии абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани - подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Микроорганизмы скапливаются вблизи сосудов, и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: отека, инфильтрации, гнойного расплавления тканей, некроза, ограничения очага с происхождением грануляционного вала. Различают серозное воспаление клетчатки - целлюлит (инфильтрат), ограниченный гнойный процесс - абсцесс, разлитой - флегмону.Вначале развивается серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке, а далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью.

Некротические процессы в гнойном очаге выражены чуть-чуть.При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, нарушения гемодинамики тканей, некроз клетчатки, мышц, фасций, развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

Клиническая изображение. При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц - на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной волости, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке - на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость.Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая изображение абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в волости одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти - в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Различают флегмоны,

локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные - в двух-трех участках и более,прогрессирующие флегмоны - во многих областях лица и шеи, очень часто с развитием грозных для жизни осложнений.Флегмоны в одной-двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела - от субфебрильной до 38,5 В°С, интоксикация выражена умеренно.

В крови у больных отмечается возрастание количества лейкоцитов до 10-12 * 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.

Билет 57

1. Успехи развития отечественной хирургии после ВОВ.За истекшие после войны годы усиленно разрабатывались все разделы хирургии, но особенно много было сделано в области грудной хирургии. А. Г. Савиных, В. И. Казанский, Б. В. Петровский, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, К. П.Сапожков, А. А. Вишневский, Б. А. Петров, А. А. Полянцев и др.разработали оперативное лечение рака пищевода (резекция пищевода), ставшее теперь достоянием большого числа лечебных учреждений.Оперативное лечение рака легкого и легочных нагноительных заболеваний детально изучено А. Н. Бакулевым, П. А. Куприяновым, Б. Э.Лиибергом, Ф. Г. Угловым, А. А. Вишневским, И. С. Колесниковым. Л. К. Богушем, Н. М. Амосовым и другими хирургами. Все шире применяются резекции легкого при туберкулезе. Таким образом за короткий срок в развитии хирургии легких и пищевода достигнуты выдающиеся успехи, о которых и не мечтали в недалеком прошлом. Успешное производство внутригрудных операций стало возможным благодаря глубокому изучению расстройств в организме, наступающих при открытом пневмотораксе, а также исследованию проблемы шока и его профилактики. Большое значение в развитии грудной хирургии имело внедрение интратрахеального наркоза, а также разработка местной анестезии при операциях на легких и органах средостения. Разработка этого метода обезболивания целиком является заслугой советских хирургов (А. В. Вишневский, А. А. Вишневский, В. И. Казанский, Б. В. Петровский, Б. К. Осипов, Ф. Г. Углов и др.)В последние годы усиленно разрабатывается хирургия сердца и магистральных сосудов. Практическим освоением этой проблемы впервые в Советском Союзе занялся А. Н. Бакулев, и ему принадлежат огромные заслуги в развитии этой молодой области хирургии.В советский период большие успехи сделаны в области лечения туберкулеза костей и суставов. Крупные заслуги в этом принадлежат Т. П. Краснобаеву, П. Г. Корневу и их ученикам.

2. Методы определения кровопотери.Методы оценки кровопотери.Источником острой массивной кровопотери в акушер с кой практи ке м огут быть:

преждевременная отслойка нормально расположенной п лаценты;предлежание плаценты;

кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и ш ейки матки, влагалища, половых органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с форми ванием больших гематом.Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.Прямые методы оценки кровопотери:

колориметрический-гравиметрический-электрометрический-гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.Непрямые методы:

-оценка клинических признаков

-измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом-определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови,

излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами.

Кровопотеря до 0.5% обычно является физиологической;

кровопотеря 0.7-0.8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые,САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более,2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст,кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее,3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия,1 степень – кровопотеря 15-20%;2 степень – до 29%;3степень – 30 и более процентов.Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК) 0,8 и менее 10 ;0,9-1,2 20 ;1,3-1,4 30 ;1,5 и более 40