Билет 11
Бронхофония
Бронхофония - выслушивание шёпотной речи больного при аускультации его грудной клетки. В настоящее время этот метод, широко применяемый врачами старшего поколения, используют всё реже.
Для оценки бронхофонии пациента просят произносить шёпотом слова, содержащие большое количество шипящих согласных, например "чашка чая". При этом шёпотный голос пациента хорошо улавливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, так как при такой громкости голоса звуковые колебания, в норме не передающиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или другой плотный очаг, связанный с проходимым для воздуха бронхом. Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко расположенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание уловить невозможно. Ослабление бронхофонии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота
2.Нарушения сознания условно разделяют на две группы - угнетение и изменение сознания.
• Угнетение сознания - непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. К ним относят оглушение, сопор и кому (с некоторой оговоркой - и ступор). При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.
• Изменения сознания развиваются на фоне бодрствования и характеризуются расстройством психических функций, извращённым восприятием окружающей среды и собственной личности. Изменения сознания изучаются в курсе психиатрических болезней.
Оценка состояния сознания - первый элемент общего осмотра, проводимого врачом.
Классификация угнетения сознания
Различают следующие виды угнетения сознания.
• Ступор - оцепенение; при выходе из этого состояния пациент отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.
• Оглушение - форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающей обстановке.
• Сопор - глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители.
• Кома - состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Коматозные состояния
Коматозные состояния возникают при значительных сдвигах в системе гомеостаза, к чему чаще всего приводят тяжёлые поражения внутренних органов.
Наиболее часто наблюдают: уремическую, печёночную, диабетическую (кетоацидотическую, гипогликемическую) комы, кому при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и алкогольную кому.
• Уремическая кома возникает вследствие терминальной недостаточности функций почек в связи с нарушенным выведением из организма прежде всего азотистых шлаков. Кома развивается постепенно на фоне других признаков (анемия, гиперкалиемия, ацидоз) далеко зашедшего поражения почек в конечной стадии ХПН, реже она возникает при острой почечной недостаточности (ОПН). Своевременное применение у этих больных гемодиализа предупреждает развитие коматозного состояния, связанного с уремией.
• Печёночная кома возникает при тяжёлом поражении печени и может развиться в довольно короткие сроки. Ей обычно предшествуют изменения психики, которые зачастую врачи расценивают как случайные явления, отражающие характерологические особенности больного (нервозность, инверсия сна).
• Диабетическая (кетоацидотическая) кома может развиться довольно быстро на фоне удовлетворительного самочувствия, хотя нередко ей предшествует выраженная жажда с выделением большого количества мочи в сочетании с сухостью кожи, о чём сами больные обычно умалчивают.
• Гипогликемическая кома обычно возникает при сахарном диабете в результате лечения инсулином. Хотя больным сахарным диабетом хорошо знакомо ощущение голода в качестве предшественника этого состояния, всё же кома может развиться внезапно (на улице, в транспорте). Для этих случаев каждый больной должен иметь при себе "Книжку страдающего сахарным диабетом" или другую медицинскую документацию, где указана доза вводимого инсулина. Один из ярких признаков этой комы, отличающий её от диабетической, - выраженная влажность кожных покровов.
Комы при ЧМТ. При них часто удаётся выявить наружные признаки травмы или сведения о ней в анамнезе (гематома, кровотечение из уха, носа или горла и т.п.); зрачки часто асимметричны, их реакции на свет замедлены или отсутствуют; характер дыхания различный (оно часто редкое или нерегулярное); пульс изменчив (вначале частый, затем редкий).
• При обнаружении человека без сознания необходимо иметь в виду алкогольную кому. Она развивается при концентрации этанола в крови 0,3-0,7 мг%; характерен запах алкоголя изо рта (тем не менее необходимо исключать ЧМТ в состоянии опьянения).