2. Физиологические методы контроля за больными во время операции.

Методы мониторинга во время анестезии: контроль АД, измерение температуры тела, определение газов крови и КОС, ЭКГ, ЭхоКГ, контроль давления в легочной артерии, пульсоксиметрия, масспектрометрия, электроэнцефалография, эзофагальная стетоскопия, спектроскопия, измерение диуреза.Количество методов для интра- и послеоперационного мониторинга постоянно увеличивается благодаря внедрению в клиническую практику современных научных технологий. Перед каждым оперативным вмешательством анестезиолог планирует использование комплекса методов мониторинга.

3. Ушиб, сотрясение, сдавление грудной клетки.

Билет 34

2. Причины ошибок при определении группы крови.Технические ошибки5.1.1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.5.1.2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие

неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки.При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.5.1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А_2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.5.1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией.  Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).

3.Организация первой и лечебной помощи при травмах.Плановое развитие всей системы советского здравоохранения требует проведения единых методов лечения больных, получивших травму. Независимо от обстановки и места, где произошла травма, характера ее и тяжести, помощь пострадавшему оказывается по следующим этапам: 1) первая помощь на месте происшествия; 2) транспортировка пострадавшего, эвакуация, 3)

квалифицированная помощь и последующее лечение (поликлиника, травматологический пункт, стационар). Этот план был принят XXII Всесоюзным съездом хирургов в 1932 г.Наиболее разработан план организации лечебной помощи пострадавшим при промышленной травме. На крупных заводах первая помощь оказывается на месте происшествия (самопомощь и

взаимопомощь) и на здравпункте.В объем работы здравпункта входит быстрое установление ориентировочного диагноза с оценкой тяжести повреждения и характера последующего лечения (поликлиника, стационар); оказание первой помощи: при ранениях — асептическая повязка, при кровотечениях — предварительная остановка его, при переломе — иммобилизация.Приближение первичной квалифицированной помощи к населению осуществляется созданием сети травматологических пунктов с круглосуточным обслуживанием. Транспорт, эвакуация являются важным звеном оказания помощи пострадавшему с тяжелой травмой. Требования, предъявляемые к транспорту, быстрота и удобство (специальные санитарные машины, рациональное положение больных в машине и т. д.).Квалифицированная первая помощь и дальнейшее лечение возможны в поликлинике (травматологический пункт, хирургический кабинет) или стационаре (больница с отделением неотложной хирургии или травматологическим отделением, институт травматологии). В поликлинике производится первичная обработка ран, репозиция и фиксация отломков при переломах костей и их дальнейшее лечение. В стационарном учреждении подлежат лечению больные с острой травмой черепа, туловища, с полостными повреждениями и с более тяжелыми повреждениями конечностей. Травматологические и ортопедические институты, помимо лечебной помощи, ведут научно-исследовательскую работу по созданию рациональных методов лечения больных, получивших травму, с целью быстрого и полного восстановления трудоспособности, а также занимаются подготовкой кадров врачей-травматологов и среднего медицинского персонала.

4. Учения о ГСИ (возбудители, пути внедрения, распространения, общая и местная реакция организма).Сепсис, именно хирургический сепсис, является тяжелым общим заболеванием,

возникающим обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма.Частота сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях и травмах достаточно высока, а летальность колеблется от 35 до 69% в зависимости от формы сепсиса и вида возбудителя.Классификация. Различают следующие виды сепсиса.1.Первичный и вторичный сепсис. Первичный, или криптогенный, развивается при наличии неустановленного гнойного очага. Первичный хирургический сепсис встречается редко, источник его чаще остается невыясненным, а развитие объясняется дремлющей инфекцией. Вторичный сепсис возникает на фоне первичного гнойного очага (гнойный перитонит, эмпиема плевры, абсцесс и флегмона разной локализации, гнойные раны).2. По виду возбудителя: а) грамположительный сепсис — стафилококковый, стрептококковый и др.; б) грамотрицательный сепсис — колибациллярный, синегнойный, протейный; в) клостридиальный сепсис; г) неклостридиальный сепсис.3. По фазам развития: начальная фаза (токсемия), септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикогшемия (сепсис с гнойными метастазами).4. По клиническому течению: молниеносный, острый,

септический шок, подострый, хронический.Итак, сепсис следует рассматривать как этап в развитии хирургической инфекции, как следствие ее генерализации. Схематично этот процесс может быть представлен следующим образом:Местный гнойный процесс — Гнойнорезорбтивная лихорадка — Начальная фаза сепсиса — Септицемия — Септикопиемия — Смерть.Этиология и патогенез. Возбудителями сепсиса могут быть разнообразные бактерии -стафилококки, стрептококки, пневмококки, эшерихии (кишечная палочка), гонококки и др. Сепсис может быть вызван и анаэробной (газовой) инфекцией, но чаще кокковой группой. В редких случаях при посеве крови септических больных находят два и даже три вида микробов в различных сочетаниях. Сепсис является наиболее тяжелым осложнением при открытых повреждениях, местных воспалительных процессах, а также после операций.В одних случаях в патогенезе сепсиса играет роль главным образом микробный фактор, т. е. гематогенное распространение бактерий и осаждение их в различных органах. В других случаях преобладает токсический фактор, т. е. повреждение органов и тканей токсинами и эндотоксинами без метастатических гнойников.Диагностика. Своеобразие заболевания заключается в том, что главные признаки и основная картина его клинического течения однотипны при различных возбудителях. Нет ни одного признака, который сам по себе в отдельности мог бы считаться специфическим именно для сепсиса.Характерен внешний вид больного сепсисом. В начальной стадии, особенно при высокой температуре, лицо гиперемировано, в дальнейшем в связи с развитием анемии лицо все больше бледнеет, черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (петехии) или геморрагическая сыпь на коже и гнойнички. Весьма характерно для сепсиса и раннее появление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастает истощение и обезвоживание.Один из главных постоянных признаков сепсиса — повышение температуры до 39 — 40 С с потрясающим ознобом (перед подъемом температуры) и проливным потом (после снижения температуры). Температурная кривая при сепсисе бывает перемежающейся, послабляющей или постоянной. Для сепсиса без метастазов в большинстве случаев характерен постоянный тип температурной кривей, для сепсиса с метастазами характерна послабляющая температура с потрясающим ежедневным или периодическим ознобом в связи с поступлением микробов из гнойного очага в кровь.Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения ЦНС: головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние, иногда нарушение сознания и даже психики.Нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются в понижении АД, учащении и ослаблении пульса, причем расхождение между частотой пульса и температурой является очень плохим признаком. Тоны сердца глухие, иногда прослушиваются шумы. Часто возникают очаги пневмонии.Течение сепсиса может осложниться бактериально-токсическим, или, как его называют, септическим шоком.Об изменениях органов пищеварения свидетельствуют ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, появление запора и особенно поноса, который часто бывает профузным («септический понос»). Язык сухой, обложен. Нарушена и функция печени, что выражается, помимо ее увеличения и болезненности, желтушной окраской склер. Селезенка увеличена и болезненна, но вследствие дряблости не всегда прощупывается.Нарушение функции почек выражается в уменьшении относительной плотности до 1010—1007 и ниже, появлении белка, цилиндров и др. Нарушается деятельность и других органов.Помимо всех перечисленных признаков, для сепсиса с метастазами характерно появление гнойников в различных органах и тканях. При гнойных метастазах в легких наблюдаются пневмонии или абсцесс легких, при метастазах в кости — остеомиелит и т. д.Если источником инфекции была гнойная рана, то по мере развития сепсиса в ней также происходит характерный процесс: заживление раны прекращается и она как бы

«останавливается» на определенном этапе заживления. Грануляции из сочных и розовых превращаются в темные и вялые, иногда бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается беловато-сероватым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда серовато-коричневого цвета, зловонным.Характерны при сепсисе изменения крови. В начальной стадии обычно выявляется лейкоцитоз (до 15 • 109/л —30 • 109/л), сдвиг

лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Лейкопения часто является признаком тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее малокровие: снижается количество эритроцитов (до 3 1012/л и меньше). Прогрессирующее малокровие (несмотря на неоднократные переливания крови) — постоянный и один из главных признаков сепсиса.Ценным вспомогательным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови. Однако при типичной клинической картине сепсиса отрицательные результаты посева не играют решающей роли в постановке диагноза. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови при сепсисе особенно часто наблюдаются при лечении больного сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому наибольшую ценность представляют посевы крови, произведенные до начала лечения.

Билет 35

1.Внутрикостная анестезия (показания, техника).Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны:специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для

внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или

специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают

возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном

месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не

на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят

обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем

введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют

кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если

кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в

костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и

осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при

внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость

вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость:

ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального

слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых

порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью.Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл).Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и

сохраняется до снятия жгута (1/2—-2 часа)..

Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина

в количествах, указанных в табл.При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в

неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых

переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных

сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено

на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем

ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех

случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на

сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10%

раствора кофеина.Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении

проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и

плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2

часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях

варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д)наличии идиосинкразии к анестетику.Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции.

3.Обморожения(клиника,лечение).повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры. При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что является причиной тяжелых необратимых изменений в тканях.По тяжести и глубине различают четыре степени отморожения.

Отморожение I степени поражением кожи в виде обратимых расстройств

кровообращения. Кожа бледная, отечная, чувствительность ее снижена. После согревания кожа сине-багровая, отечность увеличивается, тупые боли. Позднее наблюдаются шелушение и зуд кожи.

Отморожение II степени проявляется омертвением поверхностных слоев кожи. При отогревании бледный кожа багрово-синюю окраску, отек тканей. В зоне отморожения пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, отмечаются значительные боли.    Общие явления: повышение температуры тела, озноб, плохой аппетит и сон.При отморожении III степени нарушение кровоснабжения приводит к омертвению всех слоев кожи и мягких тканей. Отмечается омертвение кожи: пузыри, наполненные жидкостью темно-красного цвета. Вокруг омертвевшего участка развивается воспалительный вал. Повреждение глубоких тканей в виде влажной гангрены. Ткани совершенно нечувствительны, но больные страдают от мучительных болей.    Общие явления: озноб и пот, апатией к окружающему.

Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости. При данной глубине поражения отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и абсолютно нечувствительной. Кожа покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Поврежденная зона чернеет и начинает высыхать. Первая помощь немедленное согревание пострадавшего и особенно отмороженной части тела, для чего пострадавший должен быть как можно быстрее переведен в теплое помещение. Прежде всего, необходимо согреть отмороженную часть тела, восстановить в ней кровообращение. Наиболее эффективно и безопасно это достигается с помощью тепловых ванн. За 20—30 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40°; при этом конечность тщательно отмывают мылом от загрязнений. После ванны (согревания) поврежденные участки надо высушить (протереть), закрыть стерильной повязкой и тепло укрыть. Отмороженные участки тела нельзя растирать снегом, т.к. при этом усиливается охлаждение, а льдинки ранят кожу, что способствует инфицированию.

4. Перитонит (этиология, клиника, патогенез).воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит. Симптомы, течение. Боль по всему животу. Язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Стадии перитонита:

рефлекторная, токсическая и терминальная. В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентген: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза - наиболее частую причину

послеоперационного перитонита.Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков, дренирование брюшной полости, плановые релапаротомии, экстракорпоральной детоксикации.

Билет 36

1.Организация работы перевязочной.Правила поведения в перевязочной1.Устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости, и в последнюю очередь — гнойные перевязки.2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат), чулки, носки перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате, смежной с

перевязочной.3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.

4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в ведро с педальной крышкой и затем уничтожают.Организация работы в перевязочнойРабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.

Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.

Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.Каждая перевязка состоит из пяти этапов:1) снятие старой повязки и туалет кожи;2) выполнение манипуляций в ране;3) защита кож и от выделений из раны;4) наложение новой повязки;5) фиксация повязки.

2. Эпидуральная анестезия. Пролонгированная эпидуральная анестезия.Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. реимущества эпидуральной анестезииСохранение сознания во время операции. Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита. Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.Недостатки эпидуральной анестезии Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.· Технические трудности.Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.· Постпункционная головная боль.Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев. Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.· Неврологические осложнения.Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:· отрыв катетера· эпидуральную гематому;· эпидуральный абсцесс;· аллергические реакции;· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

3. Лечение переломов, оперативная методика.Методика Лечения переломов.В медицинской практике успешно применяется несколько методов лечения переломов. Основными можно назвать консервативный: фиксационный или экстензионный и оперативный методы. Фиксационный метод получил наиболее широкое применение в травматологии, поскольку позволяет избежать потери крови во время проведения операции и негативного воздействия сильных обезболивающих средств на организм пациента. В то же время оперативное вмешательство даёт возможность использовать новейшие разработки в области травматологии, благодаря которым в процессе лечения переломов и восстановления качество жизни пациента существенно улучшается. Выбор метода лечения зависит от показаний и состояния больного. Положительно зарекомендовали себя различные комбинации всех перечисленных методов.ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОДОперативный или открытый метод лечения костей заключается в

непосредственном вправлении,

сопоставлении и последующем скреплении отломков через операционную рану. Одним из оперативных методов лечения переломов является остеосинтез, предусматривающий использование различных металлоконструкций и пластин для блокировки костных фрагментов.

Фиксаторы, в свою очередь, подразделяются на внешние и внутренние.Внутренняя фиксация винтами позволяет добиться наиболее точного сопоставления отломков и способствует скорейшему сращиванию. Основным недостатком данного способа являются ограничения в возможности применения. Если имеются показания, винты применяют в сочетании с фиксирующими пластинами. Пластины оснащены отверстиями для винтов, их форма варьируется в зависимости от назначения.В лечении сложных переломов, таких как перелом лодыжки, застарелый перелом или результат неудачно проведённого ранее совмещения фрагментов, в качестве фиксатора используется болт-стяжка, однако, в этом случае без гипсовой повязки не обойтись.Перелом голени является одним из самых сложных. Для успешного лечения также необходима комбинация нескольких методов и ряд восстановительных процедур. ФИКСАЦИОННЫЙ МЕТОД

Фиксационный метод является одним из самых востребованных и наиболее изученных способов лечения переломов костей. По данным статистики, к нему прибегают в 70% случаев. Тем не менее, данный метод имеет нежелательные побочные эффекты. Самый

распространённый из них – неподвижность мышц, зафиксированных гипсовой повязкой, в течении достаточно долгого промежутка времени. Столь продолжительное бездействие приводит к атрофии мышц, что, в свою очередь, повышает опасность смещения или рецидива перелома.Гипсовая повязка фиксируется поверх отёка, который неизбежен при переломе. По мере уменьшения отёка ослабевает надёжность фиксации, что опять же может привести к смещению отломков повреждённой кости.Фиксационный метод приемлем только в случаях, когда совмещённые участки кости можно удержать с помощью гипсовой или полимерной повязки.Также нельзя полностью упускать из виду масштабы дискомфорта, который гипсовая повязка постоянно причиняет больному. В некоторых случаях пациент надолго теряет не только трудоспособность, но и возможность самообслуживания без посторонней помощи, лишается полноценного сна.ЭКСТЕНЗИЦИОННЫЙ МЕТОДЭкстензионный метод используется в случаях, требующих постоянного вытяжения повреждённого участка с целью добиться максимального уменьшения смещения. Данный метод представляет собой растяжение при помощи груза, вес которого уменьшается по мере сопоставления отломков, а при необходимости и сращивания кости. Метод вытяжения считается одним из наиболее эффективных при лечении многооскольчатых переломов. К экстензионному методу также относится применение дистракционно-компрессионных аппаратов, положительно зарекомендовавших себя ещё в середине прошлого века. Устройство обеспечивает надёжную фиксацию, чем максимально способствует сращиванию кости, не ограничивая при этом подвижность повреждённой конечности. Благодаря своим функциональным возможностям, дистракционно-компрессионный аппарат со временем стал незаменимым в лечении переломов любой сложности.МЕТОД ЗАМЕНЫ КОСТНОЙ ТКАНИСуществует также метод замены костной ткани, он достаточно широко известен и успел пройти испытание временем. Ранее при лечении перелома данным способом использовалась костная ткань самого пациента, что вызывало определённые сложности и нежелательные последствия. с развитием технологий в сфере травматологии натуральная костная ткань была заменена искусственной. Материал близок по своему составу к костной ткани человека, одна из его основных особенностей состоит в том, что со временем заменитель растворяется и замещается уже естественной костной тканью самого пациента. Метод просто незаменим, если речь идёт об особо сложных переломах; в некоторых случаях просто нет другого способа сопоставить повреждённые участки. Ещё одна уникальная особенность данного метода заключается в полном или частичном восстановлении функций повреждённого участка задолго до сращивания, что, несомненно, способствует ускорению процесса выздоровления и реабилитации пациента. В сочетании с применением «Коллаген Ультра» метод использования заменителя костной ткани наиболее эффективен.УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯОдним из методов реабилитации является экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Лечение перелома не единственное показание к применению данного метода, который способствует скорейшему сращиванию повреждённых костей. экстракорпоральная ударно-волновая терапия давно и эффективно используется в лечении воспалительных процессов и заболеваниях суставов. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия не является противопоказанием для приёма «Коллаген Ультра».

Билет 37

1 Основные виды хирургических инструментов, особенности их устройства.В общих технических условиях (ГОСТ 19126--79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:режущие--для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей и срезания наростов, полипов и т. п.;колющие -- для проколов с целью введения через них трубок, дренажей, нитей для сшивания;зажимные--для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;расширяющие и оттесняющие--для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;зондирующие и бужирующие--для исследования узких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.По условиям применения при оперативном вмешательстве хирургические инструменты принято делить на две группы: основные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и стерилизации.

Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного соприкосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезинфекции.После проверки правильности размеров инструментов осуществляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость инструментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укладывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллированной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные темные точки.Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75--80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. Затем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности инструментов не должно появляться Хирургический нож.

Хирургические ножи предназначены для разделения мягких тканей. В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum — ножичек).В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены:1. Лезвие. 2. Режущая кромка.3. Обушок. 4. Кончик лезвия.5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).