3. Клапанный пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс - наиболее опасный вид патологии; воздух попадает в плевральную полость при вдохе, но не выводится при выдохе, вследствие закрытия перфорированного отверстия. При этом в плевральной полости может скопиться значительное количество воздуха. Часто в этих случаях развивается общий пневмоторакс с полным спадением лёгкого и смещением средостения. В

результате значительно нарушается вентиляционная функция и газообмен. При быстром накоплении воздуха в плевре из кровотока выключаются сосуды спавшегося лёгкого, что вызывает резкое повышение давления в лёгочной артерии и развитие острого лёгочного сердца. В здоровом же лёгком наблюдается рефлекторное компенсаторное расширение сосудов, которое иногда может привести к отёку лёгкого. Значительные затруднения в гемодинамике возникают и вследствие смещения крупных сосудов средостения и сердца.

Билет 49

1. Особенности обследования больных с травмой, острой и хронической инфекцииБольные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и  деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы.

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными. Так, при повреждениях сегментов верхней конечности больной может прибыть в лечебное учреждение самостоятельно без оказанной помощи. При этом голова его чаще всего наклонена в сторону поврежденной руки. Последняя находится в положении сгибания в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. При повреждениях нижней конечности вынужденное положение ее чаще всего обусловлено чрезмерной ротацией, определяемой по  стопе или возможным видимым укорочением ноги, или ее деформацией в месте повреждения.При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома – нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой   конечности и  поврежденной.При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.Пальпация, как метод объективного обследования, позволяет выявить целый ряд достоверных клинических симптомов, характерных для травматического повреждения. В  травматологии и ортопедии допустимо проводить пальпацию одним пальцем для выявления болевых точек. Нередко, при пальпации всей кистью невозможно выявить локальную болезненность, характерную для повреждения небольшого анатомического образования, например, отрыв верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В этих случаях при пальпации всей рукой определяется только общая болезненность поврежденной области, а при пальпации одним пальцем выявляется болевая точка, характерная только для определенного анатомического образования.При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию отломков).

Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных переломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома.При внутрисуставных повреждениях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз.В некоторых случаях при пальпации места повреждения необходимо обратить внимание на расположение опознавательных диагностических линий и геометрических фигур поврежденной и здоровой конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник Бриана и т.д.). Они будут детально описаны при изложении вопросов частной травматологии.Измерение длины конечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со смещением отломков – анатомическое (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента. Для того чтобы выявить появившееся после травмы изменение длины конечности, необходимо с помощью обычной гибкой сантиметровой ленты измерить длину поврежденной конечности и ее сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью.Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего используют неподвижные костные выступы. Для измерения  верхней конечности  чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вершину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча – вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вершину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.Для измерения длины нижней конечности  чаще всего используют передне-верхнюю ость таза и вершину внутренней или наружной лодыжки. Бедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень - от щели коленного сустава до вершины лодыжки.С помощью измерения длины конечности можно выявить три вида укорочения (удлинения):

Анатомическое или истинное – при переломе со смещением отломков по длине.Относительное или дислокационное характерно для вывихов. В этих случаях длина всей поврежденной конечности укорочена (удлинена), а длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной.В некоторых случаях при травме необходимо определять не только длину конечности, но и величину объема ее в месте повреждения. Так уточняется величина отека тканей и деформация, обусловленная наличием гематомы. Измерение проводят на симметричных участках справа и слева, указывая в истории болезни на каком расстоянии и от какого костного выступа производилось измерение окружности сегмента.Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3° – 5°.Объем движений в суставах определяется с помощью угломера. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегментов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0° (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека). Технику измерения смотрите на рисунках 10 – 14.Запись результатов состоит из 3 цифр: 1. Угол крайней позиции; 2. Нейтральная позиция - 0°. 3. Угол конечной позиции противоположного размаха движения.Если в суставе совершаются различные виды движений, то записывают их в следующей последовательности:Разгибание/сгибание;Отведение/приведение;Ротация: наружная/внутренняя.

2.Rh-фактор и его значение в переливании крови.Резус-фактор находят в эритроцитах, а также в лейкоцитах, тромбоцитах, в разных органах и тканевых жидкостях, околоплодных водах. Если кровь с положительным резус-фактором попадает человеку с резус-отрицательной кровью (Rh-фактор отсутствует),то образуются специфические антитела - антирезус агглютинины; они могут образоваться у резус-отрицательной беременной от резус-положительного плода. В связи с этим может погибнуть ребенок или резус-отрицательный человек, если ему повторно переливают резус-положительную кровь. У резус-отрицательных женщин при беременности резус-положительным плодом может быть фатальным и первое переливание крови. Перед переливанием крови обязательно следует установить резус-принадлежность донора и реципиента и провести пробу на резус-совместимость. При переливании крови следует строго придерживаться принципа использования крови, одноименной по резус-фактору. При переливании резус-положительной крови лицам с антителами антирезус возникают тяжелые осложнения,

обусловленные бурным разрушением перелитых эритроцитов и развитием посттрансфузионного осложнения Гемотрансфузионные(посттрансфузионные) реакции и осложнения. У некоторых больных вскоре после П. к. отмечаются

гемотрансфузионные реакции, не сопровождающиеся серьезными длительными нарушениями функции органов и систем и не представляющие непосредственной опасности для жизни больного. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают гемотрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие гемотрансфузионные реакции характеризуются повышением температуры тела в пределах 1°, болями в мышцах конечностей, головной болью, познабливанием и недомоганием. Эти явления кратковременны; обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5—2°, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°, наблюдаются сильный озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница и отек Квинке.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения выделяют пирогенные, аллергические, анафилактические реакции. Они появляются через 20—30 мин после трансфузии (иногда во время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов вместе с консервированной кровью и эритроцитной массой в кровяное русло реципиента. Они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, ознобом, головной болью; в ряде случаев возможны циркуляторные нарушения.

Аллергические реакции возникают в результате сенсибилизации реципиента к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, а также к антигенам лейкоцитов,тромбоцитов при переливании цельной крови, плазмы. Они проявляются лихорадкой, одышкой, удушьем, тошнотой, рвотой.

Анафилактические реакции обусловлены изосенсибилизацией, чаще к иммуноглобулинам класса А. Основную роль в их патогенезе играет реакция антиген — антитело. Эти реакции сопровождаются выделением биологически активных веществ, вызывающих повреждение сосудистой стенки с образованием отека, спазм мышц бронхов и резкое снижение АД. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами.

3. Шов первичный, первично-отсроченный, вторичный.Швы хирургические — наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала.В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов — разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2—3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8—15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15—

4. Столбняк (этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика).1. Общие вопросы этиологии и патогенеза столбняка

Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.

Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания.Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Типичными являются ранение нижних конечностей и загрязнение их землей. Большой процент случаев заболевания приходится на период военных действий. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. В мирное время уровень заболеваемости столбняком невелик, значительную роль в этом играет проведение плановой вакцинации детей.

Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня). Как и другие инфекционные заболевания,

столбняк может протекать в легкой форме, быть средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой тяжести.

Кроме того, различают столбняк общий (первично общую форму – заболевание всего организма, когда последовательно либо сверху вниз, либо снизу вверх в процесс вовлекаются все поперечно-полосатые мышцы организма) и местный.Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Как правило, это область тела, на которой располагается загрязненная рана. Необходимо помнить, что нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.2.

Клиническая картина и диагностика столбняка.

Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания

Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются: температура тела может достигать значений 41 оС, соответственно повышается частота пульса, появляется выраженная потливость.Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Для столбняка является типичным сокращение мимических мышц лица таким образом, что лоб нахмурен, губы выражают улыбку, а глаза – страдание. Такое выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Появлению их способствуют различные неспецифические раздражители, например яркий свет, громкий звук. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер: руки согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, кисть сжата в кулак, туловище и нижние конечности также разогнуты, тело упирается об опору только затылком и пятками.3. Основные методы лечения столбняка. Специфические и неспецифические методы лечения .К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В первую очередь это госпитализация больного в специализированный стационар с обязательным помещением в отдельную палату с затемненными окнами и обеспечение полного покоя, поскольку любое неспецифическое воздействие (яркий свет, громкий звук) могут вызвать у него появление судорог. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, противосудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикационная терапия проводится трансфузионными кровезамещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Растворы электролитов – по показаниям. Иногда возникает необходимость использования искусственной вентиляции легких. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.

К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.

Билет 50