3.Интерпретация показателей лабораторного исследования мочи в диагностике острого и хронического гломерулонефрита. Билет №4

1. Атипичная пневмония. Этиология. Роль изучения эпиданамнеза. Патогенез. Особенности клиники. Диагностика. Лечение.

Атипичная пневмония

Микоплазмы — микроорга­низмы, не имеющие клеточной оболочки. По величине равны миксовирусам, проходят через бактериальные фильтры, обла­дают полиморфизмом, образу­ют характерные колонии [89].

Микоплазменная пневмо­ния в периоды эпидемических подъемов острых респираторно-вирусных заболеваний на­блюдается примерно у 20% от общего числа больных с пнев­монией. Подъемы наблюдаются через каждые 4—7 лет преиму­щественно в осенне-зимний пе­риод. Заболевание характери­зуется внутрисемейным рас­пространением. В большинстве случаев инфекцию вносит в се­мью ребенок, посещающий

школу. Чаще развивается у детей школьного возраста, в студенческих и воинских коллективах. Лица старше 40 лет болеют реже. Распространяет­ся с инфицированным секретом дыхательных путей. Среди контактирую­щих у 30% развивается пневмония, у 50% — трахеобронхит, у 10% — фа­рингит, у 10% — инфекция протекает бессимптомно. Вначале появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей: саднение в горле, ох­риплость голоса, в последующем признаки бронхита и пневмонии, у 50% больных пневмония осложняется гайморитом

Течение пневмонии может быть различным — от стертого (растяну- тое во времени начало с симптомами вирусной продромы: недомогание, артралгия, боли в горле, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной ин­токсикацией. Ведущими признаками являются повышенная температура тела, озноб, ощущение жара, потливость, головная боль, упорный кашель со скудным количеством мокроты, в тяжелых случаях отмечается кровя­нистая мокрота. Над участками воспаления определяются укороченный перкуторный звук, жест­кое дыхание, мелкопу­зырчатые влажные хри­пы. Чаще поражаются нижние доли. У полови­ны больных двусторон­нее поражение. Легоч­ные инфильтраты чаще расположены у ворот легких с распростране­нием на периферию. В крови отсутст­вует лейкоцитоз при рез­ком повышении СОЭ, положительные реакции связывания комплемента и тест выявления холодовых агглютининов. Клиника заболевания продолжается 1—2 неде­ли, изменения на рентге­нограмме выявляются около 3-х недель. При неадекватном лечении отмечается торпидное те­чение, повышение темпе­ратуры наблюдается бо­лее месяца. Нередко пальпируется селезенка, на коже появляется пятнистая сыпь в виде мультиформной эритемы [199]. После выздоровления на долгое время остается картина астенизации. Пневмония оставляет после себя грубые фиброзные изменения с участками канификации легочной ткани.

Пневмония (болезнь) легионеров. Описана была впервые в 1976 г. у участников съезда Американского легиона в Пенсильвании (июль), воз­никла у 221 чел из 4400, с летальным исходом у 34. Легионелла — грамотрицательная палочка со жгутиками, обитает в земле, в воде, в увлажни­телях кондиционеров. Заболевание чаще наблюдается летом. Выделяют 3 вида заболевания: эпидемические вспышки; спорадические вспышки; ли­хорадка Понтиак без поражения легких [90, 202].

Легионеллезная пневмония наблюдается чаще у мужчин-куриль­щиков в пожилом возрасте, на фоне хронического бронхита, а также у лиц с приобретенным иммунодефицитом. Инкубационный период со­ставляет от нескольких часов до 10 дней. Характеризуется острым на­чалом: недомогание, озноб, повышение температуры тела, миалгии, тя­желая головная боль, кашель, одышка, у части больных — кровохарка­нье. Нередко отмечается нарушение функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, токсическая энцефалопатия. В крови выявляется лейкоцитоз, лимфопения. Рентгенологически: двусторонние ин­фильтраты с наклонностью к слиянию, может быть плевральный выпот. Лабораторно выявляется повышенный титр антител (1:128—1:256). Высока летальность (около 10%).

Хламидии. Известны трех видов: trachomatis, psittaci и pneumonie. Респираторные инфекции вызываются двумя последними. Уникальной чертой хламидий является их сложный репродуктивный цикл, в котором участвуют две формы микроорганизма — внеклеточное элементарное тельце и внутриклеточное сетчатое тельце. Элементарное тельце являет­ся инфективной формой, проникает внутрь клетки, реорганизуется через 8 час в сетчатое тельце, способное к внутриклеточному существованию и размножению, претерпевая двойное деление. Через 24 часа сетчатое тель­це уплотняется, образуя элементарные тельца, адаптированные к внекле­точному существованию [119].

Инкубационный период хламидиозной пневмонии составляет 7—14 суток. Болезнь начинается внезапно с сильного озноба и повышения тем­пературы, достигающей 40,5 °С. Нередко начало с постепенного повы­шения температуры на протяжении 3—4 сут. Ведущими жалобами яв­ляются головная боль, сухой отрывистый кашель, обычно без мокроты, в последующем с небольшим количеством слизистой или кровянистой мокроты, боль в груди. У ряда больных выявляется шум трения плев­ры, наличие плеврального выпота. Возможно развитие перикардита и миокардита. Признаки пневмонии при физикальном исследовании, как и при большинстве инфекционных небактериальных пневмоний, мало выражены. Симптомов явного уплотнения легочной ткани обычно нет. Прослушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы. Симптомы воспа­ления верхних дыхательных путей также мало выражены, но как пра­вило, отмечается некоторая болезненность в горле, воспаление гортан­ной части глотки, аденопатия шейных лимфатических узлов. У четвер­ти больных наблюдается носовое кровотечение, светобоязнь. Часто раз­вивается генерализованная миалгия, спазм и ригидность мышц спины и шеи [119]. При тяжелом течении заболевания выявляется летаргия, депрессия, тревожное возбуждение, бессонница, дезориентация, дели­рий, ступор. Иногда отмечаются симптомы желудочно-кишечных рас­стройств. У ряда больных обнаруживается увеличение селезенки [38, 35].

Стойкая или слабо ремитирующая лихорадка сохраняется от 10 сут до 3 недель, иногда в течение 3 месяцев. При затянувшемся течении рентгеноло­гические данные также неспецифичны. Поражения легких могут быть распространенными в виде диссеминированных гомогенных теней, могут выявляться долевые, сегментарные и клинообразные затенения на фоне усиленного легочного рисунка, расширение тени корней. В крови число лейкоцитов и СОЭ у большинства больных в пределах нор­мы. В моче преходящая протеинурия. После перенесенной пневмонии на длительное время остается астенизация больного, в легких в ряде случаев формируется очаговый пневмосклероз.