2. Ибс. Стенокардия напряжения (стабильная). Патогенез. Диагностика, функциональные классы. Лечение. Принципы ступенчатой терапии.

Диагностика стенокардии

Должна основываться на тщательном анамнезе, т.к. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время приступа: скованность, испуганный вид больногож тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца; ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.

Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем на 2 мм. Если изменения ЭКГ после нагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда - это стенокардия Принцметалла.

Метод аортографии.   Очень информативен, но не безвреден. Дает представление о генерализованности и выраженности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде, если ставится вопрос о необходимости оперативного лечения, так как стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают соответствующие биохимические исследования.

• Функциональные классы

• I ФК Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена

(ТФН -600 кгхм/мин)

• II ФК Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно

(ТФН – 450-600 кгхм/мин)

• III ФК Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена

(ТФН 150-300 кгхм/мин)

• IV ФК Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

(ТФН менее 150 кгхм/мин)

• Задачи лечения

• 1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.

• 2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

• 3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

• Воздействие на основные звенья патогенеза

• антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);

• антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);

• применение цитопротекторов;

• лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;

• медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др.);

• при необходимости — лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;

• радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).

• Антитромбоцитарная терапия

• аспирин (ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут);

• тиклопидин (тиклид 500 мгх2);

• клопидогрель (плавикс 75 мг/сут);

• курантил (дипиридамол 75мгх3).

• Антиангинальные средства

• 1. Нитраты и молсидомин

(а.нитроглицерин 0,5 мг, нитроспрей.

б. ИДН – нитросорбит, изо мак, кардикет. 10-20-40мг, ретард -60-120 мг

в. ИМН – имдур, оликард, эфокс-лонг,

моночинкве, моно мак-депо 10-20-40 мг, ретард 50-100 мг)

молсидомин (корватон, сиднофарм 2 мг)

• 2. β-адреноблокаторы ( метопролол 25-75 мгх3, атенолол 50-100 мгх1-2, бисопролол 5-20 мгх1).

• 3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил 80-120 мгх2-3, нифедипин-ретард 20мгх1-2,

амлодипин 5-10 мгх1, дилтиазем-ретард 90-180 мгх1).

• Цитопротекторы

• триметазидин (предуктал

20 мгх2-3) обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур.

• Ингибиторы АПФ

• при наличии клинических признаков сердечной недостаточности;

• при ФВ ЛЖ меньше 40% (независимо от наличия или отсутствия клинических признаков СН);

• при переднем ИМ;

• при повышенном риске возникновения повторного ИМ (у лиц старше 65 лет или у пациентов, перенесших обширные ИМ с величиной зоны акинезии, определяемой при ЭхоКГ, более 20%);

• при сохранении стабильной окклюзии КА в зоне инфаркта.

• Комбинации антиангинальных препаратов

Нежелательные

БАБ + верапамил

БАБ + дилтиазем

БАБ + антагонисты кальция + нитраты

Возможные

БАБ + нитраты

БАБ + нифедипин

Антагонисты кальция + нитраты

Предпочтительные

БАБ + триметазидин

Антагонисты кальция + триметазидин

Нитраты + триметазидин

• Хирургические методы

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Показания:

• 2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

• поражение ствола ЛКА;

• ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).