3.Интерпретация лабораторных показателей крови в постановке диагноза инфаркта миокарда. Билет №13

1.Рак легкого. Периферическая и атипичные формы. Клиника. Диагностика. Tnm-классификация рака легкого, группировка по стадиям. Методы раннего выявления рака легкого.

Рак легкого — понятие собирательное, объединяющее различные по происхождению, клинике, результатам лечения и прогнозу эпителиаль­ные опухоли, исходящие из слизистой бронхов.

Классификация наиболее часто наблюдаемых паранеопластических синдромов

1. Неспецифическое повышение обмена веществ с лихорадкой и падением веса.

2. Изменения крови: апластическая и гемолитическая анемия, лейкемоидная реакция.

3. Сердечно-сосудистые синдромы: мигрирующие тромбофлебиты, тромбэндокардит.

1. Нейромиопатии (синдром Денни-Брауна).

2. Кожные симптомы: acanthosis nigricans, ихтиоз и др.

3. Эндокринопатии: карциноидный синдром, гипогликемическая кома.

4. Парапротеинемии: нефротический синдром, гипофибриногенемия, криофибриногенемия.

4. Легочные остеоартропатии.

5. КЛИНИКА

Рак легкого у 5—15% больных протекает бессимптомно, обнаружива­ется при «случайной» рентгенографии легких, что отмечается чаще при раке, происходящем из эпителия мелких бронхов и бронхиол (перифери­ческая локализация опухоли). При раке, исходящем из эпителия слизис­той крупных бронхов (центральная локализация), как правило, обнаруживаются симптомы поражения легкого, которые зависят от формы роста опухоли, прорастания смежных структур, путей распространения, нали­чия регионарных и отдаленных метастазов. Все это с учетом паранеоплас-тических проявлений создает многоликую клиническую картину. В 1957 г. А. И. Савицким предложена клинико-анатомическая классификация, позволяющая многообразие проявлений свести к немногим типичным формам [НО].

Клинико-анатомическая классификация рака легкого

I. Центральный рак

а) Эндобронхиальная форма.

б) Перибронхиальная узловая форма.

в) Перибронхиальная разветвленная форма.

II. Периферический рак

а) Форма круглой опухоли.

б) Пневмониеподобная форма.

в) Рак верхушки с синдромом Панкоста.

III. Атипичные формы

а) Первичный карциноматоз легких.

б) Медиастинальный рак.

в) Другие формы, клиника которых обусловлена отдаленными мета-­ стазами.

Каждая клинико-анатомическая форма рака легкого характеризуется свойственной ей клинической картиной и имеет форму как бы отдельного заболевания.

Периферический рак возникает из эпителия мелких бронхов, растет чаще в виде шаровидной опухоли, вне крупных бронхов и сосудов, в пе- риферической зоне легкого, длительное время не сопровождается симпто­мами поражения бронхолегочной системы. Опухоль долгое время, в не­которых случаях до нескольких лет, не диагностируется, чаще выявляется неожиданно при случайном рентгенологическом обследовании грудной клетки. Первые симптомы при периферическом раке обнаруживаются, как правило, лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние анатомические структуры и срастаться с ними. Наиболее ранней жалобой больных является боль в грудной клетке на стороне поражения, что бывает связано с поражением плевры. Прорастание одного из сосед­них крупных бронхов, то есть централизация опухоли обуславливает по­явление кашля и кровохарканья. Однако эти симптомы в противополож­ность центральному раку не являются ранними (рис. 60, 60 а, 60 б).

Нередко в клинической картине периферического рака, как и центрального, в качестве начальных проявлений, уже на доклиническом этапе болезни выявляются симптомы систем­ного действия опухоли на орга­низм: выраженная эмоциональ­ная неактивность, вплоть до по­давленности, немотивирован­ная общая слабость, повышен­ная утомляемость, снижение трудоспособности. Возможны те или иные паранеопластичес-кие синдромы. При физикальном обследовании грудной клетки характерных информа­тивных признаков не выявляет­ся. Из-за наличия миастении больные медлительны в движе­ниях. У части выявляется симптом «ватных ног»: больной с неуверенностью наступает но­гами на пол, нередко вынужден пользоваться костылем. Слабость в ногах нарастает по мере нагрузки, даже такой, как ходьба по палате на расстоянии в 4-5 м. Если после нее предложить больному прилечь на койку, то это доступно ему при условии, когда он из положения сидя поднимает и кладет на койку ноги с помощью собственных рук. При прорастании опухолью плевры возможно развитие экссудативного плеврита, чаще геморрагического.

При рентгенологическом исследовании выявляется опухолевый узел, чаще неправильной шаровидной формы с выступами и тяжами в виде лу­чей по периферии — активными зонами врастания опухоли в окружаю­щую легочную ткань, образующими «злокачественную корону». Диаметр опухолевого узла может колебаться от самой малой, доступной выявле­нию рентгенологическим методом величины, до 20 см и более. При на­блюдении в динамике можно отметить рост узла, как отмечено выше, про­растание с перекрытием крупных бронхов. Время удвоения опухоли (ВУО) составляет при плоскоклеточном раке — 189 дней, при крупнокле­точном — 111, при аденокарциноме — 103, при мелкоклеточном — 33.

У части больных выявляется в центре опухолевого узла распад с об­разованием и формированием по мере роста опухоли полости. Рентгено­логически определяется полостная или кавернозная форма периферичес­кого рака, как правило, заканчивающаяся смертельным легочным крово­течением (рис. 61, 61 а, 61 б).

К атипичной группе рака легкого относятся редкие случаи заболева­ния, при которых клиника связана с наличием первично-множественного или метастатического поражения легких, лимфатических узлов средосте­ния, при полном отсутствии признаков первичного очага опухоли.

Первичный карциноматоз представляет собой двусторонний первично-множественный, как правило, бронхиолоальвеолярный рак легких. Легочная ткань инфильтрована узлами различного размера. Этот вид поражения практически невозможно дифференцировать от множественных гематогенных метастазов в обоих легких, возможных при наличии бессимптомного небольшого узла мелкоклеточного рака при отсутствии поражения других органов. В клинике преобладают внеторакальные симптомы: общая слабость, недомо­гание, снижение трудо­способности. В последу­ющем нарастает одышка, появляются сухой ка­шель, симптомы про­грессирующей дыхатель­ной недостаточности и подострого легочного сердца.

ДИАГНОСТИКА

Непременным условием своевременной диагностики рака легкого яв­ляется осведомленность врача в многоликой клинической картине этого вида опухолевого заболевания. Однако ориентация на выявление клини­ческих симптомов опухолевого поражения легких обрекает, как правило, на запоздалую диагностику, когда неоперабельность отмечается у 60% больных. Врач должен быть ориентирован на раннее выявление опухоли в доклинической стадии заболевания. В этой стадии рак не проявляется клиническими симптомами поражения бронхолегочной системы. В то же время и в этой стадии, как показывает опыт специализированных цент­ров, уже 55% больным невозможно оказать радикальную помощь. В идеа­ле необходимо определить предопухолевую фазу его развития (carcinoma in situ). Теоретически современными методами обследования можно диа­гностировать предрак (прединвазивный или микроинвазивный).

При изучении анамнеза необходимо учесть, что ни одно из онкологи­ческих заболеваний не имеет столь четкой связи с факторами окружаю­щей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивиду­альным укладом жизни как рак легкого. Ниже представлены клинико-анамнестические критерии, формирующие онкологическую насторожен­ность, ориентирующие врача на раннее выявление рака легкого посредст­вом направленного использования технических диагностических средств.

Характерной особенностью паранеопластических синдромов явля­ется острое начало, ускоренный темп развития и более выраженная клиника, по сравнению с таковыми при самостоятельной (нозологичес­кой), т. е. неопухолевой форме заболевания. Эти признаки необходимо использовать и в дифференциальной диагностике [124]. В случаях с ус­пешным хирургическим лечением опухоли наблюдается полное обратное развитие синдромов.

Выявление факторов онкологического риска по данным анамнеза, сочетающихся с клиникой известных паранеопластических синдромов, а также возможно, с рядом пока что не изученных, не объяснимых по возникновению симптомов, не укладывающихся в клинику известных нозологических форм, обнаруживаемых при непосредственном обсле­довании больного, имеющих, разумеется, также паранеопластический генез — начало пути к ранней диагностике рака легкого, то есть в докли­нической стадии.

КОДИФИКАЦИЯ TNM

Т — первичная опухоль

Tis— предынвазивный рак (carcinoma in situ)

Т₀ — первичная опухоль не определяется.

Т₁— опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная ле­гочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии про-ксимальнее долевого бронха при бронхоскопии, или необычная инвазив-ная опухоль любых размеров с поверхностным распространением в преде­лах стенки бронха, включая главный.

Т₂ — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любо­го размера, вызывающая ателектаз или обструктивный пневмонит, рас­пространяющийся на область корня. По данным бронхоскопии прокси­мальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или обструктивный пневмонит не распростра­няются на все легкие.

Т₃ — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку (вклю­чая рак с синдромом Панкоста), диафрагму, медиастинальную плевру или перикард без поражения сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода или тел позвонков, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх на 2 см проксимальнее карины без ее инфильтрации.

Т₄ — опухоль любого размера с поражением средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода, тел позвонков, или карины бифурка­ции, или наличие злокачественного плеврального выпота (в отсутствие элементов опухоли в пунктате, геморрагической окраски его признаков, указывающих на экссудат, опухоль относят к категории Т₁-Т₃).

Т_х — диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и бронхоскопически или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено).

N — регионарные лимфатические узлы

N₀ — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ — метастазы в перибронхиальных и (или) лимфатических узлах корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание пер­вичной опухолью.

N₂ — метастазы в бифуркационных и медиастальных лимфатических узлах на стороне поражения.

N₃ — метастазы в лимфатических узлах средостения или корня на противоположной стороне, в прескаленных или подключичных зонах.

М — отдаленные метастазы

M₀ — нет признаков отдаленного метастазирования.

М₁ — имеются отдаленные метастазы (следует уточнить их локализа­цию: легкое, кости, печень, головной мозг, лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, глазное яблоко, другие органы).

Группировка по стадиям

Скрытый рак — Т_xN₀М₀

0. стадия — Тis саrcinoma in situ

1. - Т₁N₀М₀ Т₂N₀М₀ II - Т₁ N ₁ M₀, T₂N₁M₀

III а - Т₃N₀М₀, Т_1-3N₂М₀, T₃N₁M₀

III b - Т_1-4N₃М₀, T₄N_0-3M₀

IV стадия — T _1-4 N_0-3 M₁

ЛЕЧЕНИЕ

Программа лечения больного раком легкого окончательно может быть сформулирована лишь после установления гистологической формы новообразования и получения его исчерпывающей анатомической харак­теристики, а также оценки функционального состояния кардиореспираторной системы.

У больных немелкоклеточным раком легкого I и II стадии, способных перенести операцию, методом выбора является резекция части или всего легкого с соблюдением правил радикализации, абластики, а в вынужден­ных случаях — антибластики. Некоторым больным с III стадией рака лег­кого при благоприятном сочетании возраста, функционального состояния кардиореспираторной системы и анатомической локализации опухоли также может быть предложено хирургическое лечение. При удачно осу­ществленной радикальной операции 5-летняя выживаемость при N1 до­стигает 50%, при N2 — 30%. Лобэктомия предпочтительнее пневмoэктомии, а клиновидная резекция легкого и сегментэктомия «резервируются» за пациентами с неудовлетворительными показателями вентиляционной функции легких и периферическим раком небольших размеров. Ниже представлена схема выбора лечебной тактики при раке легкого (по Джон Д.Минна, 1995).