2.Гипертонический криз. Патогенез. Клиника. Варианты течения. Диагностика. Лечение.

Гипертонический криз (ГК)– это внезапное повышение АД (систолического и диастолического) у больных, страдающих гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертензией, сопровождаемое нарушением вегетативной нервной системы с усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

• Патогенез криза 1 типа

основную роль играет гиперсимпатикотония и гиперкатехоламинемия. Отмечается увеличение ударного и минутного объемов сердца, не сопровождаемое адекватным расширением периферических сосудов. Наступает активация альфа1 – адренорецепторов сосудов с сужением периферических вен и венул, с увеличением венозного возврата крови к сердцу.

• Патогенез криза 2 типа

основное значение имеет повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудосуживающее действие. Этот фактор ингибирует транспортную К* - Na* - зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов, к усилению их тонуса с относительным сужением и повышением ОПСС.

• Клиника ГК 1 типа

Характеризуются острым началом, внезапным повышением АД (САД – до 180-190 мм рт.ст., ДАД – до 105 мм рт. ст.), увеличением пульсового давления.

Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту. Нередко возникает сердцебиение, состояние возбуждения, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, тремор рук; появляются красные пятна на коже лица, шее, груди, что можно охарактеризовать как “вегетативную бурю”.

Характерно обильное мочеиспускание в конце криза (моча светлая).

В лабораторных анализах может выявляться повышение уровня сахара в крови ( при купировании криза уровень сахара нормализуется ), ускорение свертываемости крови ( сохраняется в течение 2 – 3 дней ), лейкоцитоз.

В моче после криза выявляются умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты.

Такие кризы продолжаются от нескольких минут до 2 – 3 часов.

Чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста.

Это состояние развивается быстро, длится несколько часов и легко купируется. Как правило, не сопровождается осложнениями и не требует госпитализации.

• Клиника ГК 2 типа

Развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой, сохраняющейся и после снижения АД. Повышается как САД, так и преимущественно ДАД (больше 120 мм рт.ст.), пульсовое давление зачастую снижено.

В клинической картине преобладают мозговые симптомы – сильнейшая головная боль и головокружение, тошнота и рвота. сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, парезы, состояние оглушенности, спутанности сознания; реже отмечается общая дрожь, ощущение пульсации во всем теле, повышенная раздражительность, полиурия. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье. Лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое увеличение содержания норадреналина в крови, повышение свертываемости крови, вероятен лейкоцитоз. На ЭКГ -–уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST. ГК 2 типа длится от 3 – 4 часов до 4 – 5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II–III стадии, чаще у лиц пожилого и старческого возраста.

• Осложнения ГК 2 типа

а)поражение сердца - острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность ( прогрессирование стенокардии, развитие инфаркта миокарда);

б)поражение аорты - расслаивающая аневризма грудной аорты;

в)поражение мозга – гипертоническая энцефалопатия, эмболия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, “немой инсульт”, инсульт;

г)поражение почек - фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

• Лечение криза 1 типа

1. Нифедипин (коринфар) 10-20 мг сублингвально. При отсутствии эффекта повторить через 30 минут.

2. Клофелин 0,3 - 0,45 мг (до 1,5 мг) сублингвально или 0,01% р-р 0,5-1,5 мл (0,05-0,15 мг) в разведении на физрастворе

3. Обзидан 5-10 мг медленно в/в, в разведении на физрастворе

4. Рауседил 1-2,5 мг в/в (нельзя при нарушении мозгового кровообращения)

5. Сибазон (реланиум, седуксен) 2-4 мг 0,5% раствора в/в

6. Дибазол (вспомогательное средство) 8-10 мл 0,5% или 4-5 мг 1% р-ра в/в медленно в разведении физраствором

• Лечение кризов 2 типа

1. Нифедипин 10-20 мг

2. При непереносимости нифедипина сублингвальный прием каптоприла (капотена) в дозе 12,5 -50 мг

3. Эффективно парентерально эналаприлат (энап IV) и квинаприлат (аккуприл) особенно у больных с застойной СН

4. Эналаприлат в/в струйно в течение 5 минут в дозе 0,625-1.25 мг

5. Квинаприлат 2,5-5 мг

6. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой развития ОНМК

- Дибазол в/в 30-40 мг

- Сульфат магния 5-10 мг 25% р-ра

- Эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в струйно или капельно