2. Неотложная помощь при повреждении мочевого пузыря, мочеточника в гинекологической практике.

Повреждения мочевого пузыря, мочеточников и уретры могут возникнуть при родовых травмах, огнестрельном ранении, во время операции, при травмах различными предметами. При оперативных вмешательствах повреждения происходят чаще всего в результате патологического смещения мочевого пузыря и мочеточников, приводящего к изменению анатомо-топо-графических соотношений (опухоли, воспалительная и опухолевая инфильтрация, рубцы). Ранения мочевых путей могут наблюдаться при радикальных операциях по поводу рака шейки матки во время отсепаровки мочевого пузыря и мочеточников, а также при акушерских и гинекологических операциях, если не соблюдается методика и техника оперативного вмешательства, о чем подробно сказано в соответствующих разделах настоящего руководства.

Правилом является немедленная операция при свежих повреждениях мочевых путей, которая заключается в зашивании раны мочевого пузыря или уретры, сшивании перерезанного мочеточника, пересадке мочеточника в мочевой пузырь или прямую кишку.

При свежем повреждении мочевого пузыря зашивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или через влагалище, в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ранение мочевого пузыря при чревосечении или влагалищной операции. Прежде всего необходимо установить характер, форму и размеры повреждения мочевого пузыря, а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние. Важным моментом при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное прилаживание краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную оболочку накладывают несколько кетгутовых швов, не прокалывая слизистую оболочку. Дальнейшее отделение мочевого пузыря производят только острым путем. Зашивают проникающую рану отдельными тонкими швами из нейлона (лавсана) или кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и раневое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя от края раны на 0,5—1 см, и используют их как держалки после снятия зажимов. Большинство хирургов применяют после зашивания раны мочевого пузыря постоянный катетер на 5—6 дней или же следует ограничить прием и введение жидкостей, мочу спускать не реже 4 раз в сутки металлическим катетером. При разрыве мочевого пузыря и перитоните показано наложение надлобкового свища.

Мочеточник спуск по стен мал таза пересекает располаг поверх начало мат артерии, далее направ мед-но вниз и вперед проходит в околомат клетчатке, на ур шейки пересек мат арт, располагаясь ниже, далее пересек перед ст влагалища и входит в моч пузырь. Опасные точки: в обл внутр зева кзади от мат арт, влаг часть шейки, общ подвзд арт, ворота таз связки, в обл яичн ямки.

При свежем повреждении мочеточников всегда показано хирургическое лечение, но характер его будет зависеть от вида и места повреждения. При боковом повреждении мочеточника накладывают 2—3 тонких кетгутовых шва и производят перитонизацию за счет брюшины, близко расположенной к месту повреждения. Мелкие повреждения мочеточников, оставшиеся сразу нераспознанными или появившиеся в послеоперационном периоде после радикальных операций при раке матки, нередко закрываются самопроизвольно в течение ближайших месяцев. При поперечной перерезке мочеточника в зависимости от места повреждения возможны различные варианты оперативного вмешательства.