7.2. Организация питания хирургических больных.

7.2.1. Общие вопросы роли питания больных в послеоперационный период, способы кормления.

Абсолютное большинство оперативных вмешательств, особенно плановых, выполняются у больных натощак. Этого требует не только особенность самих вмешательств, но и возможность возникновения осложнений, связанных с возможной регургитацией остатков пищи во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных, которые оперируются под общим обезболиванием (наркозом), из-за действия самих наркотических препаратов. В случаях экстренных оперативных вмешательств, если после приема пищи прошло менее 3 часов, проводится промывание желудка.

В послеоперационном периоде от рационального питания зависит конечный результат лечения - своевременное выздоровление больного. Недостатки питательных веществ значительно замедляют заживление раны, могут привести к ухудшению состояния больного. В свою очередь достаточный пищевой рацион служит гарантией высокой толерантности к операционной травме, повышению уровня реакций иммунитета и адекватных репаративных процессов. Удовлетворение энергетических и пластичных потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление в организм достаточного количества белков, жиров и углеводов в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным их соотношением является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55% (приблизительно 1:2:4).

У хирургического больного белок служит важнейшим пластичным материалом для регенерации раны. Из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины складывают основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее проявление которых выражается в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Аминокислотный дисбаланс, который возникает при этом, нередко приводит к токсичным реакциям. Самые выраженные изменения, которые предопределены именно дефицитом белка, проявляются у больных с ожогами, когда гипопротеинемия становится основной составной частью ожоговой болезни.

Липиды имеют высокую энергетическую ценность. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части оболочки всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания становится обязательным.

Углеводы являют собой один из основных источников энергии. Недостаток углеводов приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация может вызывать необратимые изменения обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.

Кроме белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при создании соответствующих диет. Суточная потребность в энергии у здорового человека в зависимости от разных обстоятельств (возраст, масса тела, конституция, вид профессиональной деятельности) складывает 2550 - 4300 Ккал. У больных она значительно снижается (1900 - 2300 Ккал), особенно у тех, кто находятся на постельном или строгом постельном режиме. Суточная потребность в воде составляет 2,5 литра, существенная ее часть поступает с пищевыми продуктами и 1,5 литра восполняется с помощью жидкости (чай, компот, другие напитки).

В послеоперационном периоде существуют несколько средств питания больного:

1. Естественное - обычное энтеральное питание, прием пищи осуществляется через рота;

2. Искусственное - прием пищи осуществляется через специальные приспособления, или с использованием специально подобранных смесей, которые необходимы для поддержания энергетического баланса организма,:

А) Энтеральное (через желудочно-кишечный тракт) :

- через желудочный, интестинальный зонд;

- через искусственно образованные соединения (свищи) - гастростому (сообщение с желудком), ентеростому (сообщение с тонкой кишкой);

- с помощью клизм;

Б) Парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт) :

- через сосуды - внутривенно, внутриартериально, эндолимфально;

- подкожно, внутримышечно;

3. Комбинированное - с использованием комбинации естественного и искусственного путей введения пищевых веществ в зависимости от состояния больного и специальных показаний.

Естественное энтеральное питание осуществляется с учетом диетических показаний для каждого больного индивидуально.

Энтеральное зондовое питание осуществляется через зонд, который заведен в желудок или в тонкую кишку. Оно показано при:

- нарушении сознания в результате черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

- наличии механических барьеров в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

- состояниях, которые сопровождаются повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

- анорексии любого происхождения.

Зондовое питания противопоказанное при:

- нарушениях пассажа и всасывания в тонкой кишке;

- остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

- неукротимой рвоте и диарее;

- динамической кишечной непроходимости;

- парезе кишечника после хирургических вмешательств;

- аномалии развития желудочно-кишечного тракта;

- ишемии кишок, несостоятельности кишечного анастомоза.

Если зонд устанавливается в желудок, то проведение его ничем не отличается технически от методики, которая описана для промывания желудка. Только с целью питания устанавливают зонд меньшего диаметра - 0,3 - 0,5 см в отличие от толстого (1,0 см) зонда для промывания желудка. Интестинальные зонды возможно устанавливать лишь интраоперационно, хотя в литературе приведенные описания методик проведения такого зонда с помощью эзофагогастродуоденоскопии.

Для кормления через зонды используют смеси, приготовленные из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, сыр) компонентами. Высококалорийные и удобные смеси из продуктов детского питания, специальные продукты энтерального питания (белковые, обезжиренные), консервированные смеси, которые гомогенизируют, из натуральных продуктов, а также промышленно изготовлены специальные фармацевтические быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов, например "Берламин", компании "Берлин-Хеми".

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Дальше дозу постепенно увеличивают, а с четвертого дня дают полный расчетный объем. Равномерное поступление еды в течение суток достигается с помощью специальных насосов, или четким почасовым распорядком введения ее. Тем же одновременно предупреждают тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

Питания через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок за один раз вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждых 2-3 часа. После кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Через 5-7 дней можно вводить кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смесей рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используют для питания через зонд.

В связи с тем, что иногда между трубкой и стенкой искусственного свищевого хода наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг мацерируется, необходим тщательный уход за кожей около гастростомы. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая ее ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия или раствором фурацилина 1:5000. Тщательным образом осушив кожу, на ее поверхность наносят слой пасты Лассара, судокрема или цинковой пасты и накладывают асептическую повязку.

При некоторых заболеваниях желудка (поражение опухолью, химический ожог) для питания накладывают энтеростому - искусственный свищ с тонкой кишкой (чаще всего - еюностому). Через трубку в кишку вводят пищевые смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Сначала используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Через 3-4 дня добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид). И, наконец, последним этапом приспособительной программы питания является подключение жировых эмульсий (липозин) и многокомпонентных смесей ("Берламин", детские пищевые смеси).

Уход за энтеростомой осуществляют аналогичным способом, как и за гастростомой. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине. В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затеком желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно.

Редко, но дополнительно возможно использовать другой энтеральный способ для некоторых больных - кормление с помощью питательных клизм. При этом методе питательные вещества вводятся в прямую кишку. За 1 час до питательной клизмы рекомендуется провести очистительную клизму. Введение в прямую кишку может проводиться с помощью резиновых микроклизм емкостью 100 - 150 мл с медленным введением пищевых растворов или с помощью капельного введения с использованием капельницы, соединенной с резиновой трубкой, которая вводится в прямую кишку. Капельно можно вводить 500 - 1000 мл пищевых растворов со скоростью 30 - 40 капель в минуту. Для питательных клизм используют растворы 5% глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида (физраствор натрия хлорида), смеси аминокислот. Для улучшения всасывания температуру смесей рекомендуется доводить до 37 - 40 °С.

При невозможности кормления естественным путем или через зонд, или необходимости дополнять естественные пути поступления пищи, используют парентеральное питание, как самый простой способ снабжения организма питательными веществами во время операции и в послеоперационном периоде. Для этого из отдельных пищевых веществ составляют растворы, куда входят белки, жиры, углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полную потребность энергетических и пластичных потребностей организма. При необходимости такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 Ккал на сутки) можно использовать в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральные сосуды, чаще всего вены. Очень редко, но возможно использовать с этой целью другие сосуды (артерии, лимфатические), а также вводить растворы медленно подкожно, внутримышечно, и в современной медицинской практике эти пути почти не используют.

Современные препараты для парентерального питания представлены чаще всего аминокислотными препаратами и смесями их с другими пищевыми составляющими. Аминокислоты, в отличие от белков, не имеют ни видовой, ни тканевой специфичности. Их растворы в чистом виде, а также гидролизаты белков при достаточной степени гидролиза и очистки, не должны вызывать побочных эффектов, которые предопределены сенсибилизацией. В то же время они полностью обеспечивают потребность организма в белках. Для полноценного белкового питания необходимо, чтобы полученные препараты содержали набор аминокислот, в частности, незаменимые аминокислоты, включая триптофан.

Препараты, которые существуют в настоящее время, для парентерального белкового питания представлены гидролизатами, которые получаются из белков крови крупного рогатого скота (раствор гидролизина, фибриносол) и человека (аминокровин, инфузамин), из казеина и других белков (гидролизат казеина, аминотроф, амикин), а также препаратами, смесями "чистых" аминокислот (полиамин, альвезин и другие). Иногда аминокислоты используют в сочетании с растворами глюкозы, жировыми эмульсиями, витаминами. Также для парентерального питания иногда используют препараты крови, в первую очередь плазму, но это слишком дорого.