4.2. Подготовка больных к операциям, в частности к ургентным и плановым вмешательствам.

Необходимо четко различать две категории больных, которые требуют оперативного вмешательства, :

1. Больные, которые требуют экстренного оперативного вмешательства;

2. Больные, у которых оперативное вмешательство может выполняться в плановом порядке.

Экстренные операции выполняются при неотложных состояниях, а иногда и по жизненными показаниям (то есть когда промедление с операцией может привести к значительному ухудшению состояния больного, а то и к его гибели). Их проводят сразу, или через несколько часов после поступления в стационар. Поэтому подготовка к операции в этих случаях сводится к определению функционального состояния основных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), их коррекции при необходимости и гигиенической обработки. При компенсированном состоянии основных органов и систем проводят санитарную обработку кожи, бреют волосы на месте операционного поля, предлагают больному опорожнить мочевой пузырь, или выпускают мочу катетером, дренируют желудок, а при необходимости промывают его и транспортируют больного для проведения необходимого оперативного вмешательства в операционную. При декомпенсации органов проводят кратковременную (до 2 часов) подготовку, например, повышают уровень артериального давления, возобновляют кислотно-щелочное равновесие, снижают уровень гликемии, а потом выполняют операцию.

При выполнении плановых операций (операции, которые могут быть отсрочены на определенное время без вреда для больного) проводят полноценное обследование всех органов и систем и постепенно проводят общую и специальную подготовку больных к оперативному вмешательству. Предоперационный период в таких случаях продолжается в среднем 7 - 10 суток, начиная с постановки показаний к оперативному вмешательству.

В общую подготовку больных входит психологическая подготовка и общая соматическая.

Психологическая подготовка имеет по цель убедить больного о необходимости оперативного вмешательства, успокоить его перед операцией, создать атмосферу полного доверия и уверенности в позитивном результате лечения.

Заданием общей соматической подготовки является достижение компенсации нарушенных функций органов и систем, которые были выявлены в процессе обследования, и создать резерв для их функционирования. Например, при обследовании больного перед операцией была выявлена гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления. Перед операцией необходимо провести коррекцию повышенного артериального давления и только потом провести оперативное вмешательство.

Специальная подготовка проводится также при выполнении определенных операций. Например, при сужении пищевода над местом сужения скапливаются остатки еды, создаются благоприятные условия для развития инфекции. Поэтому перед операцией выполняется санация пищевода - за 5-6 дней до вмешательств промывается пищевод 0,1 % теплым раствором перманганата калия или раствором фурацилина. Санируются кариозные зубы. Рекомендуют потребление измельченной высококалорийной пищи, а иногда накладывают искусственное внешнее соединение с желудком (гастростому) и впоследствии выполняют основной этап операции.

Другой пример - при стенозе выходного отдела желудка у больных возникает рвота. С рвотными массами теряются белки, электролиты, наступает обезвоживание организма. Перед операцией проводится коррекция выявленных изменений, ежедневно (в течение 6-8 дней) промывают желудок на ночь с помощью зонда для сокращения его стенок, уменьшения воспалительных изменений, которое имеет определенное значение для возобновления моторной функции желудка в следующем послеоперационном периоде.

Специальная подготовка больных с заболеваниями толстой кишки заключается в механической очистке кишки и борьбе с вирулентной флорой. Для очистки кишки назначают вазелиновое масло по 20 мл 3 раза на сутки, 10% раствор сульфата магния по 5-6 ложек на сутки. За 2 дня до операции по вечерам ставят очистительные клизмы, последнюю клизму ставят за 2 -3 часа до операции. С целью профилактики вирулентной инфекции за 2 дня до операции назначают метронидазол по 0,5 г трижды на день, или непосредственно перед операцией вводят внутривенно 100 мл метронидазолу и антибиотик, чувствительный к кишечной микрофлоре.

У больных из желчекаменной болезнью и механической желтухой проводят инфузионную, дезинтоксикационную терапию, иногда проводят предварительное оперативное вмешательство - эндоскопическую папиллосфинктеротомию. После снижения желтухи поводят основной этап операции. Необходимо помнить, что больных, у которых нет эффекта от проведения консервативного лечения, необходимо оперировать как можно раньше.

Пациентов с большими послеоперационными грыжами перед операцией учат правильно (через нос) дышать, тренируют мышцы передней брюшной стенки, заставляют носить бандажи. Между бандажом и брюшной стенкой постепенно раздувают специальные резиновые изделия для адаптации органов к повышенному давлению в животе, что, как правило, констатируют после операции.

Одним из важных заданий предоперационной подготовки у больных с заболеваниями легких есть обучение пациентов периодическому глубокому дыханию, особенно полному выдоху, умению откашлять мокроту. Для этого назначается курс лечебной физкультуры. Проводят также санацию трахеобронхиального дерева путем назначения антибиотиков, их эндобронхиальную инстилляцию, предоставляют туловищу постуральное (такое положение тела, при котором лучше всего выделяется мокрота) положение.

Непосредственная подготовка больных ко всем операциям включает следующее:

1) предварительная подготовка операционного поля;

2) опорожнение желудка;

3) опорожнение кишечнику;

4) опорожнение мочевого пузыря;

5) выполнение премедикации.

Предварительная подготовка операционного поля при плановых вмешательствах предусматривает гигиеническую ванну накануне, смену нательного и постельного белья, сухое бритье операционного поля за 1-2 часа до операции, а при экстренных оперативных вмешательствах гигиеническая обработка и бритье проводятся во время госпитализации в приемном отделении.

Пустой желудок - накануне операции пациент принимает легкий ужин в 17-18 часов, после 19 часа прием еды запрещен, можно лишь пить воду. В день операции запрещается прием еды и жидкости. В экстренных случаях проводится промывание желудка.

Пустой кишечник - накануне вечером больному ставят очистительную клизму и вторую клизму ставят на следующее утро. Или, вместо очистительных клизм, накануне, приблизительно в 15 часов, рекомендуют фортранс - 1 пакет растворяют в 1,0 литре воды и выпивают ее по стакану через каждых 10 минут. До вечера наступает очистка тонкой и толстой кишки. Этот метод не рекомендуют больным с проявлениями частичной кишечной непроходимости. В экстренных случаях принудительное опорожнение кишечнику не используется.

Пустой мочевой пузырь - каждому больному перед операцией предлагают опорожнить мочевой пузырь. При длительных операциях, или операциях на органах малого таза и в других ситуациях, по показаниям, проводят катетеризацию мочевого пузыря

Премедикация - предусматривает введение медицинских препаратов непосредственно перед операцией с целью профилактики психологической нагрузки и осложнений, что связанных с действием наркозных препаратов.

Использование клизм в хирургической практике для опорожнения кишечнику имеет длительную историю и в большого количества больных, невзирая на появление новых фарматерапевтичних средств, они используются как надежное и простое средство в дооперационном и послеоперационном периоде. Чаще всего для подготовки кишечника к операции или диагностическому обследованию используют очистительную, сифонную и гипертоническую клизмы.

Выполнение очистительной клизмы - важнейшая процедура в перечне средств ухода за хирургическим больным и являет собой не только элемент подготовки больного к операции, но является элементом лечения при определенных неотложных состояниях (острая кишечная непроходимость). Очистительная клизма выполняется для очистки нижних отделов толстой кишки от каловых масс у больных, которые готовятся, в первую очередь, к плановым оперативным вмешательствам. Механизм действия очистительной клизмы базируется на механическом раздражении стенки прямой кишки и разжижении каловых масс водой, что приводит к стимуляции дефекации и опорожнению кишечника.

Относительными противопоказаниями для выполнения очистительной клизмы являются:

• опухоли прямой кишки;

• кишечные кровотечения;

• обострение геморроя;

• острые воспалительные заболевания толстой кишки;

• выпадение прямой кишки;

• острая боль в животе неустановленного генеза.

Очистительная клизма в хирургическом отделении выполняется в клизменной комнате. Для выполнения очистительной клизмы необходимо иметь следующее оснащение: 1) кружка Эсмарха со шлангом и специальным наконечником; 2) штатив или другое устройство для фиксации кружки Эсмарха; 3) клеенку или индивидуальную одноразовую пеленку для подкладывания под больного; 4) таз или судно, ведро для сбора испражнений; 5) медицинские перчатки, которые предназначены для манипуляций по уходу за больными и защитный фартук; 6) вазелин или другое мазевое средство для обработки наконечника; 7) зажим медицинский (если шланг не оборудован краном); 8) антисептические средства для дезинфекции всех приспособлений после использования.

Кружка Эсмарха может быть изготовлена из стекла, керамики, металла, резины емкостью 1,0 - 3,0 литра, в среднем необходимый объем воды 2,0 литра (рис. 4.2.1). Иногда используют универсальные так называемые кружки-грелки, которые изготовлены из резины, которые приобрели большую популярность именно благодаря своей универсальности, в первую очередь в бытовых условиях ухода за больными, поскольку могут использоваться как кружка для клизмы, так и как грелка. Шланг для кружки в среднем длиной до 1,5 м, диаметром 1,0 см, изготовлен из резины или поливинилхлорида. Шланг соединяет кружку и наконечник, который может быть изготовленным из стекла, эбонита или пластмассы. На шланге может быть специальный кран или зажим для регулирования потока воды, если такого нет, можно использовать обычный медицинский металлический зажим, или корнцанг.

Методика выполнения очистительной клизмы :

- Больного укладывают на кушетку на левый бок с приведенными к туловищу ногами (рис. 4.2.2), под таз подкладывают клеенку или индивидуальную одноразовую пеленку. Укладка на левый бок обусловлена тем, что на этой стороне находятся нисходящие отделы толстой кишки и такое положение удобное для заполнения кишки водой и уменьшает неприятные ощущения от процедуры;

Рисунок 4.2.1. Резиновая кружка Эсмарха со шлангом, набором наконечников и пластиковым зажимом для шланга.

- В кружку Эсмарха наливают 1,5 - 2,0 литра воды с температурой 27 - 32°С и заполняют шланг и наконечник водой после чего закрывают кран на шланге или накладывают на шланг зажим;

Рисунок 4.2.2. Положения больного во время выполнения очистительной клизмы

- Наконечник смазывают вазелином или другим мазевым средством и вводят в прямую кишку на глубину 8,0 - 10,0 см. Введение наконечника должно быть медленным и осторожным, чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой кишки. Проводят наконечник сначала параллельно туловищу на несколько сантиметров, а потом немного под углом к туловищу, параллельно ходу копчика, на всю глубину. Такое направление введения совпадает с направлением хода прямой кишки и предупреждает возможное ее травмирование;

- После введения наконечнику кружку Эсмарха поднимают на высоту 1,0 метр выше больного, закрепляют на штативе или другом устройстве (можно держать в руках) и медленно открывают кран или зажим на шланге (рис. 4.2.3). Если вода не поступает в прямую кишку можно изменить положение и глубину введения наконечнику. Воду вводят медленно, во избежание болезненного ощущения или преждевременных позывов к дефекации в течение 5 - 10 минут;

- После введения воды закрывают кран (зажим) и наконечник вытягивают. Больной в течение нескольких минут продолжает лежать на боку потом может вернуться на спину. Целесообразно удержать воду 5 - 10 минут в кишке до начала дефекации. Если очистительный эффект отсутствует можно повторить процедуру с начала через 1 - 2 часа.

Сифонные клизмы используются: при отсутствии эффекта от очистительной клизмы; для удаления из кишечнику продуктов усиленного брожения и гниения, или ядовитых веществ при отравлениях и интоксикациях; для удаления накопленной слизи и гноя из толстой кишки при ее хроническом поражении; при механической кишечной непроходимости в плане подготовки больного к операции и с диагностической целью.

Рисунок 4.2.3. Выполнение очистительной клизмы больному

Противопоказанием к использованию сифонной клизмы при кишечной непроходимости является подозрение на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки, а также тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Для сифонной клизмы используют большую воронку объемом 1,0 литра и больше, соединенной с резиновой трубкой 1,0 - 1,5 метра длиной и внутренним диаметром до 10 мм с резиновым наконечником длиной 20,0 - 30,0 см (вместо которого может быть использован толстый желудочный зонд).

В положении больного на спине с несколько согнутыми в коленях и разведенными ногами под таз больного подкладывают клеенку и судно. Наконечник или конец толстого зонда смазывают вазелином или другим мазевым средством и вводят на глубину 20,0 - 30,0 см в прямую и сигмовидную кишку. Потом, удерживая воронку выше уровня таза пациента заполняют ее доверху чистой водой (или раствором перманганата калия 1:4000) и поднимают выше. При этом вода из воронки поступает в кишечник больного. После достижения водой уровня сужения воронки ее опускают ниже кушетки, на которой находится больной. Вода из кишечника вместе с пузырьками газу и кусочками каловых масс начинает поступать в воронку. Опорожнив содержимое воронки в отдельный таз рядом с кушеткой ее опять заполняют чистой водой и продолжают промывание кишечнику еще 10 - 15 раз (то есть требуется 10 - 15 литров воды) пока в воронку из кишки не начнет поступать прозрачная вода без примесей каловых масс или продуктов гниения.

Гипертоническую клизму относят к слабительным клизмам, которые используют для стимуляции самостоятельного опорожнения толстой кишки при атонических запорах.

При этом виде клизмы в прямую кишку вводят небольшое количество (50,0 - 100,0 мл) гипертонического раствора с помощью резинового баллончика или шприца типа Жане с надетым на него резиновым наконечником. В качестве гипертонических растворов для введения используют 10,0% раствор хлорида натрия, 20,0 - 30,0% раствор сульфата магния или сульфата натрия. После введения раствора больному рекомендуют воздержаться от дефекации в течение 20 - 30 минут. Гипертонические растворы благодаря своему осмотическому действию усиливают транссудацию жидкости через слизистую оболочку и стимулируют кишечную перистальтику в результате растягивания стенки кишки и рефлекторной стимуляции перистальтики. Это вызывает позыв на дефекацию. В связи с этим гипертонические клизмы используют иногда в лечении отечного синдрома, при внутричерепной гипертензии. Такие клизмы не показаны при спастических колитах из-за усиления спастического состояния кишечнику.

Промывание желудка чаще всего используется при подготовке больных к экстренным оперативным вмешательствам для удаления остатков еды, если от последнего приема пищи прошло менее 3 часов. Также эта манипуляция выполняется при отравлениях, подготовке больных к плановым оперативным вмешательствам по поводу сужения выходного отдела желудка, остром расширении желудка, опущении желудка (гастроптоз). Противопоказание к промыванию желудка - острое гастродуоденальное кровотечение, интенсивный болевой синдром в животе неустановленного генеза, подозрение на перфоративную гастродуоденальную язву.

Необходимое оснащение для промывания желудка: 1) желудочный зонд для промывания, соединенный с лейкой вместимостью 1,0 - 2,0 литра; 2) вода, сода пищевая или марганцовокислый калий; 3) фартук для больного и медицинской сестры; 4) таз или ведро для сбора промывного содержимого; 5) перчатки для манипуляций; 6) антисептические средства для дезинфекции приспособлений после использования.

Желудочный зонд для промывания должен быть толстым (диаметр около 1,0 см), желательно с большим количеством перфорационных отверстий, длиной 1,0 - 1,5 метра (мал. 4.2.4). Промывание проводят водой комнатной температуры, в которой растворяют пищевую соду (1 чайная ложка на 1 литр воды) или марганцовокислый калий до светло-розового раствора.

Рисунок 4.2.4. Зонд для промывания желудка.

Методика выполнения промывания желудка :

- Больного сажают на стул, немного наклоняя голову. Тяжелым больным можно делать промывание в положении, лежа на левом боку с опущенной головой. Съемные зубные протезы, необходимо снять. Больного просят глубоко медленно дышать через нос. Предварительно измеряют длину зонда, чтобы он попал в тело желудка, при этом учитывают расстояние от нижних резцов до пупка плюс 8,0 - 10,0 см;

- Надевают фартук на больного, между ног ставят таз или ведро. Медицинская сестра становится справа от больного;

- Просят больного открыть рот и немного высунуть язык. Конец зонда проводят за корень языка и просят больного сделать глотательные движения, во время которых быстро проводят зонд в желудок (мал. 4.2.5). Если зонд попадает в дыхательные пути (появление кашля, одышки, цианоза кожи) зонд нужно немедленно удалить и повторить процедуру через несколько минут;

- После попадания зонда в желудок дают медленно вытекать желудочному содержимому, если такое есть. Потом на внешнем конце зонда закрепляют лейку, устанавливают ее на уровне желудка больного и наполняют подготовленным раствором. Лейку медленно поднимают до уровня головы больного, и когда вода дойдет до шейки лейки начинают опускать ее вниз. При этом промывные воды из желудка поступают в лейку, их сливают и процедуру повторяют опять до появления чистой воды;

- После окончания промывания желудочный зонд удаляют. Все приспособления дезинфицируют.

Рисунок 4.2.5. Проведение желудочного зонда через ротовую полость в пищевод.

Ослабленным больным промывания желудка проводят в постели или на кушетке. При этом больной лежит на левом боку, голова расположена низко и повернта набок.

Если больной не может проглотить зонд, то предлагают ему выпить 1,0 - 2,0 л теплого раствора натрия гидрокарбоната. Если рвота после этого быстро не наступает, то раздражают корень языка шпателем, рукояткой ложки или пальцем. Такое промывание (или опорожнение с помощью рвоты) желудка проводят несколько раз. Оно, однако, значительно менее эффективнее, чем промывание с помощью зонда.

Катетеризация мочевого пузыря в плане предоперационной подготовки проводится перед проведением длительных операций, перед выполнением ли операций на органах малого таза. Также эта манипуляция проводится по показаниям у больных, которые находятся в тяжелом состоянии для контроля диуреза, для получения мочи с целью лабораторных исследований, при острой задержке мочеотделения, для промывания мочевого пузыря, для выполнения рентген-контрастних исследований мочевого пузыря и уродинамических исследований в урологии.

Необходимое оснащение для проведения катетеризации мочевого пузыря: 1) стерильные мочевые катетеры; 2) стерильные медицинские перчатки; 3) стерильный анатомический пинцет; 4) стерильное вазелиновое масло или специальные масла для катетеризации, которые включают обезболивающие компоненты для облегчения процедуры; 5) раствор фурацилина в разведении 1:5000; 6) шприц объемом 20 мл; 7) стерильные марлевые шарики; 8) мочеприемник или другая емкость для сбора мочи.

Мочевые катетеры (urinary catheters) отличаются по многим признакам - они могут быть мягкими и жесткими, для женщин и мужчин, со средствами для фиксации и без таких, с одним каналом и с несколькими каналами, разными по диаметру и другое. Различают мягкие катетеры (которые изготовляют из пластичных материалов, например резины или пластифицированного полихлорвинила) и жесткие катетеры (например, металлические). Жесткие катетеры используют лишь при острой задержке мочи, такая катетеризация является исключительно врачебной манипуляцией. Жесткие катетеры используют только для выведения мочи, они не остаются в мочевом пузыре, а потому не требуют фиксации. Для одноразового выведения мочи можно использовать также мягкие, или, так называемые, полужесткие (полихлорвиниловые) катетеры, например модели Нелатона (рис. 4.2.6). Все катетеры, которые устанавливают на длительное время, требуют фиксации. Практически всегда выполняется фиксация катетера к коже пластырем, повязкой - "корзиной", специальными фиксаторами, или шовным материалом. Также используется фиксация катетера в полости путем изменения его формы после введения: раздувным баллоном, с помощью системы петли (пигтейл, закрытая петля, мини-пигтейл), система Malecot, система Petzer и др. В последнее время наибольшее распространение приобрели система с раздувным баллоном (катетеры типа Фолея (Foley)) и система пигтейл (pigtale, поросячий хвост) - как наиболее безопасные, малотравматичные и более простые в выполнении.

Рисунок 4.2.6. Катетеры Нелатона мужской и женской.

Раздувные катетеры типа Фолея имеют раздувной баллон на конце, который заполняют после введения в мочевой пузырь с помощью шприца раствором (фурацилином или физраствором натрия хлорида) через отдельный канал с клапаном (рис. 4.2.7).

Катетер системы пигтейл (поливиниловый или резиновый) имеет кончик в форме поросячьего хвоста - при установке он в распрямленном виде находится на стилете или проводнике, а после их удаления опять скручивается, препятствуя выпадению (рис. 4.2.8). Для более надежной фиксации в стенку катетера помещается дротик, который при подтягивании жестко фиксирует кончик катетера к основе петли.

Мужские на женские катетеры отличаются длиной (от 12,0 до 30,0 см) и диаметром (от 0,33 до 10 мм). Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4,0 - 6,0 см), потому катетеризация у них не представляет значительную сложность и используются чаще короткие катетеры. У мужчин же мочеиспускательный канал имеет длину 22,0 - 25,0 см и образует два физиологичных сужения, что препятствуют катетеризации. Катетеры типа Фолея имеют одинаковую длину (30 см) и отличаются лишь диаметром.

Рисунок 4.2.7. Катетер Фолея с раздувным баллоном для фиксации в мочевом пузыре.

А Б

Рисунок 4.2.8. Катетеры системы пигтейл : А) Пеццера со стилетом для проведения в мочевой пузырь; Б) Тиманна.

Методика выполнения катетеризации мочевого пузыря у мужчин:

- Больного укладывают на спину, ноги полусогнуты в коленях и разведены. Между ног ставят лоток для сбора мочи (мочеприемник);

- Медицинская сестра проводит обработку рук на гигиеническом антисептическом уровне и надевает стерильные медицинские перчатки;

- Головку полового члена обрабатывают раствором фурацилина марлевым шариком при помощи пинцета (не менее 3-х раз);

- - Мочевой катетер берут пинцетом и смазывают кончик его стерильным вазелином или другим предназначенным для этого средством. Катетер удерживают пинцетом на расстоянии 3,0 - 5,0 см от кончика, дистальный конец удерживают между IV - V пальцами правой руки;

- Левой рукой удерживают головку полового члена, конец катетера вводят во наружное отверстие уретры и медленно постепенными движениями проводят пинцетом в мочевой пузырь до появления мочи;

- Если целью было одноразовое выведение мочи катетер удаляют после опорожнения мочевого пузыря. При необходимости длительной катетеризации проводят фиксацию катетера и соединяют дистальный конец с мочеприемником.

Методика выполнения катетеризации мочевого пузыря у женщин:

- Перед катетеризацией проводят подмывание влагалища раствором антисептика;

- Больную укладывают на спину, ноги полусогнуты в коленях и разведены. Между ног ставят лоток для сбора мочи (мочеприемник);

- Левой рукой I - II пальцами разводят половые губы и обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина марлевым шариком при помощи пинцета в направлении от уретры к промежности;

- Мочевой катетер берут пинцетом, удерживают и обрабатывают кончик равно как и у мужчин, после чего медленно проводят на глубину 8,0 - 10,0 см до появления мочи;

- Удаляют катетер после опорожнения мочевого пузыря, или проводят его фиксацию при длительном использовании и так же как и у мужчин.

Для отработки навыков постановки очистительной клизмы, промывания желудка, катетеризации мочевого пузыря лучше всего использовать специальные учебные тренажеры (рис. 4.2.9).

Рисунок 4.2.9. Примеры тренажеров для отработки навыков промывания желудка, постановки клизмы, катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин (производство ОАО "Медиус", Россия, Санкт-Петербург).