5.2. Работа медицинского персонала во время выполнения хирургических манипуляций (диагностических пункций).

От согласованной работы медицинского персонала во время оперативных вмешательств и хирургических манипуляций зависит и качество и скорость их выполнения, которое отражается на благоприятном последствии лечения. Знание особенностей выполнения самых простых и самых частых хирургических манипуляций на примере плевральной и абдоминальной пункции способствует формированию общего представления о действиях медицинского персонала в хирургической практике.

Пункция - прокол полости, органа, ткани.

Плевральная пункция - прокол плевральной полости с диагностической и лечебной целью.

Абдоминальная пункция (лапароцентез, парацентез) - прокол брюшной полости с диагностической и лечебной целью.

Выполнение плевральной пункции. У здоровых людей в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболевании плевры между ее листками может накапливаться значительное количество жидкости, которая отягощает состояние больного и является показанием к пункции с диагностической и лечебной целью. Противопоказания к плевральной пункции связаны в первую очередь с возможностью возникновения кровотечения - при нарушении свертывающей системы крови, портальной гипертензии (может сопровождаться варикозным расширением плевральных вен и их повреждением во время пункции).

Необходимое оснащение для проведения плевральной пункции :

- антисептический раствор для обработки зоны манипуляции и рук хирурга;

- стерильные перчатки для хирурга, перчатки для манипуляций для операционной сестры;

- стерильные салфетки и шарики;

- раствор для анестезии (1 - 2% лидокаин или новокаин);

- шприцы 20 мл - 2 шт;

- специальные иглы для выполнения плевральной пункции (рис. 5.2.1);

- катетер и проводник для него (при необходимости);

- система для внутривенной инфузии или гибкая трубка для соединения с иглой для эвакуации выпота;

- бактерицидный или обычный лейкопластырь для закрытия места пункции;

- стерильные пробирки для сбора выпота для исследования;

- емкость для сбора удаленной жидкости из плевральной полости;

- тонометр для контроля за артериальным давлением и набор медикаментов в случае возникновения осложнений (раствор аммиака, кордиамин, мезатон).

Рисунок 5.2.1. Игла для плевральной пункции с мандреном.

Положение больного во время пункции - больной сидит на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками. Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову или на противоположное плечо (рис. 5.2.2).

Техника исполнения плевральной пункции:

- После перкуссии и определения границ выпота и нижнего края легкого на противоположной стороне определяют точку для пункции. Чаще всего пункцию проводят между лопаткой и задней подмышечной линиями на два-три ребра ниже высшего уровня жидкости, но не ниже VIII межреберья, или на 2 ребра выше нижнего края легкого на здоровой стороне. При этом следует учитывать, что справа нижняя граница легкого расположена на 1 ребро выше, чем слева, а также то обстоятельство, что нижний край лопатки при опущенных книзу и прижатых к туловищу руках отвечает VII межреберью. Можно отметить маркером точку пункции и линию верхней границы выпота;

- Проводят обработку кожи антисептиком и инфильтрируют зону пункции анестетиком, включая надкостницу ребра, иглу медленно углубляют, а после введения последней дозы анестетику под надкостницу ребра погружают в плевральную полость по верхнему краю ребра (по нижнему краю проходит сосудисто-нервный пучок). После получении первой порции жидкости, которая находится в плевральной полости, иглу со шприцем вытягивают;

- Тем же путем проводят иглу для плевральной пункции, которую после попадания в плевральную полость соединяют с системой для инфузии или другой гибкой трубкой и опускают конец такой системы книзу в емкость для сбора плевральной жидкости. В стандартные наборы (рис. 5.2.3) кроме иглы могут входить емкости для сбора жидкости. Через иглу можно провести также проводник, а потом катетер в плевральную полость, чтобы уменьшить вероятность травмирования поверхности легких во время пункции, а также в таком случае больного можно уложить на кровать для облегчения его состояния. Вместо пассивного истечения жидкости можно использовать активную аспирацию, например, с помощью аппарата Потена. Но следует помнить, что ускорение выделения жидкости повышает риск развития осложнений, например, падения артериального давления, возникновения коллапса, пульмокоронарного патологического рефлекса;

- За одну пункцию, во избежание осложнений, необходимо удалять не больше 1,5 - 2,0 литров жидкости, а при ухудшении состояния пункцию сразу прекращают. Место пункции опять обрабатывают антисептиком и закрывают повязкой.

Выполнение абдоминальной пункции. Лапароцентез (laparocentesis; от греческой lapara - живот + kentēsis прокалывания, прокол; синонимы: парацентез абдоминальный, пункция абдоминальная, пункция живота) - прокол брюшной стенки с помощью троакара для удаления патологического содержимого из брюшинной полости в лечебных и диагностических целях. Показаниями для выполнения лапароцентеза чаще всего становятся: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, канцероматоз брюшины, необходимость проведения видеолапароскопии. Противопоказание: нарушение свертывающей системы крови, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи в зоне манипуляции. Манипуляция выполняется под местной анестезией, а для видеолапароскопии целесообразно проведение общего обезболивания (наркоза).

Рисунок 5.2.2. Положение больного во время плевральной пункции и ориентиры для выбора места пункции : 1 - линия Дамуазо; 2 - треугольник Гарленда; 3 - треугольник Раухфуса-Гроко; 4 - нижняя границя легких.

Рисунок 5.2.3. Стандартный набор для выполнения плевральной пункции.

Необходимое оснащение для проведения абдоминальной пункции :

- антисептический раствор для обработки зоны манипуляции и рук хирурга;

- стерильные перчатки для хирурга и для операционной сестры;

- стерильные салфетки и шарики;

- раствор для анестезии (1 - 2 % лидокаин или новокаин);

- шприцы 20 мл - 2 шт;

- скальпель;

- троакар для выполнения абдоминальной пункции обычный, или с каналом для подачи газа для видеолапароскопии (рис. 5.2.4, 5.2.5);

- трубка полихлорвиниловая для проведения в брюшную полость через троакар (при необходимости);

- иглодержатель, игла и шовный материал для ушивания места прокола;

- бактерицидный или обычный лейкопластырь для закрытия места пункции;

- стерильные пробирки для забора жидкости из брюшной полости для общего лабораторного и бактериологического исследования;

- емкость для сбора жидкости из брюшной полости;

- тонометр для контроля за артериальным давлением и набор медикаментов в случае возникновения осложнений (раствор аммиака, кордиамин, мезатон).

А Б

Рисунок 5.2.4. Троакары обычные: А - в разобранном виде; Б - в собранном виде с введенным в трубку стилетом.

Рисунок 5.2.5. Троакар с каналом для подачи газа видеолапароскопический (без вставленного стилету).

Положение больного во время пункции - сидя на стуле или кровати, лежа на спине. Перед началом пункции проводят перкуссию и определяют место проведения пункции в одной из типичных точек (рис. 5.2.6), чтобы убедиться в наличии жидкости в брюшной полости и отсутствии прилегания кишки к избранной точке прокола.

Техника выполнения абдоминальной пункции :

- После обработки антисептиком места прокола его обкладывают стерильными салфетками;

- Выполняют анестезию зоны пункции на толщину всех слоев брюшной стенки до брюшины, в среднем необходимый объем анестезирующего раствора представляет 15 - 20 мл;

- Скальпелем выполняют рассечение кожи на 0,5 - 0,7 см (чаще всего для абдоминальной пункции используют троакар диаметром 0,5 см, а точку для пункции вбирают по средней линии живота на 3 - 5 см ниже пупка);

- В положении лежа сразу над рассечением кожи к апоневрозу прокалывается однозубый крючок (или цапки) и брюшная стенка подтягивается кверху (рис. 5.2.5). Потом через рассечение вращательными движениями троакар проводится под углом 45 - 60° к горизонтальной плоскости до ощущения "провала". Троакар во время введения держат за ручку стилета, выставляя вперед на трубку II палец для ограничения и контроля глубины проникновения в брюшную полость, чтобы предотвратить ранение внутренних органов;

Рисунок 5.2.6. Типичные точки для проведения абдоминальной пункции: 1) над передним краем гребня подвздошной кости; 2) по краю прямой мышцы живота; 3) под пупком.

- После попадания в брюшную полость стилет вытягивают из трубки троакара и начинают выпускание жидкости. Выпускание лучше проводить медленно, во избежание осложнений - коллапса и других. В случае прилегания сальника к трубке и прекращению выделения жидкости целесообразно ввести через трубку полихлорвиниловый дренаж, направляя его в нижние отделы живота (в малый таз при положении больного сидя). В некоторых случаях, например необходимости медленного длительного выведения жидкости, трубку троакара можно удалить, оставляя проведенный полихлорвиниловый дренаж в брюшной полости на необходимое время. Во время удаления жидкости набирают 20 - 30 мл выпота для лабораторного (определяют количество белка, наличие клеток крови, удельный вес жидкости), бактериологического (наличие или отсутствие микроорганизмов) и цитологического (для установления наличия опухолевых клеток, специфических микроорганизмов, например, туберкулеза и др.) исследования в 2-3 стерильных пробирки;

- Если абдоминальная пункция проводится с целью лапароскопии, то перед введением троакара в брюшную полость через рассечение сначала вводится специальная игла (игла Вереша) для введения газа и раздувания брюшной полости для лучшего осмотра и предотвращения повреждения внутренних органов. После заполнения газом брюшной полости в среднем к давлению 15 - 20 мм рт ст., игла удаляется и вводится специальный троакар, к которому присоединяется трубка для подачи газа, а потом вводится камера для видеолапароскопии. В отличие от обычной абдоминальной пункции, для лапароскопии, особенно во время оперативных вмешательств на верхних этажах брюшной полости, пункцию и рассечение выполняют чаще всего над пупком;

- После удаления трубки троакара ушивают рану 1 - 2 швами, а если оставляют полихлорвиниловый дренаж, его также фиксируют швами к коже;

- Ушитую рану после прокола обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой.

Действия медицинской сестры во время пункции - помогает хирургу и подает необходимые инструменты, шприцы, растворы, следит за кожными покровами пациента, пульсом и общим состоянием, место прокола смазывает антисептиком и заклеивает лейкопластырной или другой клеевой повязкой после окончания процедуры, заполняет направление для лабораторного (бактериологического, бактериоскопического, общего) исследования жидкости. Младшая медицинская сестра в момент прокола придерживает больного, фиксируя его в необходимом положении, помогает больному изменить положение во время манипуляции, после пункции транспортирует больного в палату на каталке, сидя или лежа и укладывается в кровать, где он должен находиться не менее 2-х часов. Во время пункции своевременно заменяет заполненные жидкостью емкости и измеряет ее общее количество, доставляет жидкость в стерильной пробирке с должным образом оформленным направлением в лабораторию. Проводит уборку во время выполнения и после манипуляций.

А

Б

В

Рисунок 5.2.7. Этапы выполнения абдоминальной пункции в положении, лежа: А - введение крючка 1 и оттягивание брюшной стенки; Б - введение троакара 2; В - после удаления стилета в трубку проведен дренаж 3, соединенный со шприцем.