3.2. Гигиена тела и выделений хирургического больного.
Особенности поддержания гигиены тела больного в первую очередь зависят от общего состояния, постельного режима и положения больного в постели. Общее состояние больного может быть:
- удовлетворительным;
- средней тяжести;
- тяжелым;
- крайне тяжелым.
Постельный режим может быть свободным (передвижение без ограничений), полупостельным (вставание из кровати по рекомендованному режиму), постельным (нельзя вставать с кровати, но можно сидеть, двигаться в пределах кровати), строгим постельным (строго ограниченное переворачивание с помощью медицинского персонала).
Положение больного в постели может быть:
- активным - больной самостоятельно принимает любое положение, без посторонней помощи встает, ходит;
- пассивным - больной не может самостоятельно принять положения, как правило, это обусловлено тяжестью состояния или бессознательным состоянием больного;
- вынужденным - больной самостоятельно занимает определенное положение в постели, в результате особенностей его болезни или травмы, которое облегчает его состояние (активное вынужденное), или больной занимает положение, рекомендованное врачом в лечебных целях (пассивное вынужденное).
Оценка состояния больного и назначение постельного режима проводится с учетом характера болезни, тяжести травмы и находится в компетенции врача.
Больные в удовлетворительном и, иногда, в состоянии средней тяжести , находящиеся не на строгом постельном режиме, как правило, обслуживают себя и выполняют гигиенические процедуры без посторонней помощи. Больные в тяжелом состоянии, со строгим постельным режимом требуют посторонней помощи для ухода за телом и выполнения гигиенических процедур. В первую очередь эти обязанности возлагаются на младший медицинский персонал.
Основные общие гигиенические процедуры ухода за телом больного:
Уход за полостью рта. Больные, которые могут обслуживать себя самостоятельно, ежедневно утром и вечером, а также после приема еды, чистят зубы щеткой и зубной пастой. Можно после приема еды ополаскивать ротовую полость подсоленной водой (1/4 чайной ложки соли на стакан воды), или раствором калия перманганата. Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, младшая медицинская сестра или медицинская сестра протирает язык и зубы после каждого приема еды ватным тампоном смоченным 5 % водным раствором борной кислоты, 2 % раствором натрия гидрокарбоната, раствором калия перманганата или обычной теплой кипяченой водой. После этого больной тщательным образом ополаскивает рот.
Уход за волосами. Больным, которые длительное время находятся в постели, необходим постоянный уход за волосами. Мужчинам делают короткую прическу, женщинам с длинными волосами ежедневно расчесывают их индивидуальным гребнем. Раз в неделю всем больным моют волосы. Мойка волос в постели тяжелобольным проводят чаще всего подкладывая что-то под шею и туловище, забрасывая при этом голову назад. Под голову ставят таз с теплой водой и проводят мойку с шампунем. Удобно использовать для мойки волос в постели автономные передвижные душевые устройства и пневматические раковины для головы (рис. 3.2.1).
Уход за глазами. Уход за глазами требует особенного внимания и осуществляется медицинской сестрой. Глаза промывают при накоплении выделений, которые склеивают веки. Используют стерильные марлевые тампоны смоченные в теплом 2% водном растворе борной кислоты. При заболевании глаз используют капли и мази для глаз по назначению врача.
Уход за носом. Если больной не может самостоятельно опорожнить нос, медицинская сестра ежедневно проводит очистку носовых ходов от корок. Для этого в каждый носовой ход вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом, глицерином или другим масляным раствором, запрокидывая при этом голову больного немного назад. Через 2 - 3 минуты вращающими движениями сухой ватной турундой осторожно удаляют корки.
А Б
Рисунок 3.2.1. Мойка волос в постели: А - с помощью автономного передвижного душа; Б - пневматическая раковина для мойки головы.
Уход за ушами. Обычно больные моют уши во время утреннего туалета. Больным, которые самостоятельно не обслуживаются себя, чистит уши медицинская сестра сухой ватной турундой. При образовании во внешних слуховых ходах серных пробок проводят их удаление промыванием.
Уход за кожей. Не реже, чем дважды в 10 дней больные принимают гигиенический душ или ванну. У тяжелых лежачих больных ежедневно протирают кожу специальными влажными гигиеническими салфетками, или полотенцем смоченным раствором уксуса (1 столовая ложка на стакан воды). Тяжелобольных подмывают после каждого опорожнения слабым раствором перманганата калия, фурацилином (1:5000) или другим антисептиком для кожи. Под больного подкладывают резиновую или полиэтиленовую (или из другого непромокаемого материала) пеленку, под таз устанавливают судно, поливают антисептиком на промежность и в то же время протирают ее стерильными ватными тампонами (при помощи корнцанга). Больные ежедневно утром и вечером должны умываться, мыть руки перед каждым приемом еды.
Важнейший компонент ухода за кожей тяжелобольных - это профилактика пролежней.
Пролежень (лат. Decubitus) - это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, которые возникают у лежачих ослабленных больных на местах систематического механического сдавления. Типичные места возникновения пролежней приведены на рисунке 3.2.2, чаще всего они находятся над костными структурами, которые близко прилегают к коже. Знание этих мест необходимо для выполнения комплекса профилактических мер.
Рисунок 3.2.2. Типичные места образования пролежней на теле больного.
а - вид спереди, бы - вид сзади. Цифрами обозначены: 1 - край реберной дуги; 2 - передне-верхняя ость подвздошной кости; 3 - надколенник; 4 - передняя поверхность большеберцовой кости; 5 - наружный затылочный выступ; 6 - лопатка; 7 - локтевой отросток; 8 - крестец и копчик; 9 - бугристость пяточной кости ; 10 - остистые отростки грудных позвонков.
Пролежни могут быть экзогенного или эндогенного происхождения. В возникновении экзогенных пролежней подавляющее значение имеет именно фактор длительного и интенсивного давления на мягкие ткани. Эндогенные пролежни возникают преимущественно при нарушении трофики в зоне их возникновения, даже при непродолжительном давлении малой интенсивности , например, при сахарном диабете, ишемических нарушениях кровообращения, нейротрофических поражениях (спинномозговая травма, повреждение нервных стволов, нервные опухоли и другое).
В развитии пролежней различают три стадии:
I стадия - циркуляторных расстройств, характеризуется побледнением кожи, которая заменяется цианозом без четких границ; ткани становятся отечными, холодными на ощупь. При эндогенных пролежнях в конце I стадии возникают пузыри с отслоением эпидермиса. Больные в эту стадию редко чувствуют боль, чаще всего возникает онемение. Следует учитывать, что в хирургической практике это чаще всего послеоперационные больные, которые получают обезболивающие средства, включая наркотические, потому ощущение боли может совсем отсутствовать. У больных с эндогенными пролежнями, особенно при повреждении спинного мозга, переход во вторую стадию может состояться очень быстро, за 20 - 24 часа, при отсутствии профилактических мер. В I стадию пролежней, в отличие от следующих стадий, некробиотические изменения еще могут быть обратимы,.
II стадия - некротических изменений и гнойных осложнений. При экзогенных пролежнях некротические изменения преимущественно развиваются по сухому типу, отторжение проходит при участии сапрофитной микрофлоры. При эндогенных пролежнях чаще возникает гнойное воспаление с патогенной микрофлорой. При сухом типе развития пролежней общее состояние больных может не меняться и через несколько недель начинается отторжение зоны некроза и эпителизация. При возникновении гнойного воспаления возникает тенденция к распространению некроза, нарастает отек, начинается выделение зловонной мутной жидкости. Распад тканей может продолжаться даже до подлежащих костных структур с оголением последних в ране. Гнойный процесс в зоне пролежней значительно отягощает состояние больных, возникают признаки интоксикации (повышение температуры тела, учащается дыхание, возникает тахикардия, снижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны и другое). Возникновение распространенных пролежней с гнойным глубоким распадом называется декубитальной гангреной.
III стадия - заживление зоны некроза с развитием репаративных процессов в ране.
Профилактические меры для предупреждения возникновения пролежней
- Следует следить за состоянием постели больного - она должна быть удобной, всегда сухой (для этого часто используют специальные подкладные пеленки и простыни со слоем, который всасывает влагу, наподобие детских, белье должно быть без складок). У больных, которые длительное время находятся в бессознательном состоянии, у всех тяжелых больных целесообразно использовать специальные противопролежневые кровати или матрасы, которые автоматически изменяют по заданной программе точки давления с поверхностью тела больного, равномерно распределяя их с заданной частотой (рис. 3.2.3). Для особенной категории больных с распространенными раневыми дефектами туловища и конечностей, преимущественно ожогового происхождения, разработаны специальные кровати "Клинитрон", в которых больной находится в потоках воздуха над синтетическими шариками, которые равномерно распределяют давление. Благодаря потоку воздуха осуществляется аэрация и микромассаж поверхности тела в зонах прикосновения;
- Использование подкладных устройств в зонах возможного образования пролежней - подкладные надувные резиновые или ватно-марлевые круги, мешки с синтетическими шариками(рис. 3.2.4);
- Частая смена положения тела больного, выполнение легкого массажа зон возможного образования пролежней. Во время выполнения массажа целесообразно использовать средства с легким раздражающим эффектом для стимуляции трофики, кроме механического массажного раздражения. Для этой цели можно использовать массажные кремы и мази, камфорный или этиловый спирт, пихтовое масло и другое.
С появлением первых признаков пролежней (I стадия) кожа в этой зоне часто обрабатывается антисептиками, исключается дальнейшее давление на этот участок тела, используется ультрафиолетовое облучение зоны пролежня, выполняется осторожный массаж. При отсутствии обратимых изменений и развитии сухого типа некроза эту зону в дальнейшем особенно оберегают от контакта с постелью, часто обрабатывают антисептиками (чаще всего из группы красителей - фукорцин, анилин, бриллиантовый зеленый). Возникновение гнойных осложнений требует специальных врачебных хирургических методов лечения.
Рисунок 3.2.3. Матрас противопролежневый с устройством для автоматического регулирования и распределения давления.
А Б
Рисунок 3.2.4. Резиновый круг надувной противопролежневый (А) и резиновое надувное подкладное судно (Б) для лежачих больных.
Для сбора выделений каждому больному выдается индивидуальное судно, емкости для сбора мочи, мокроты, желудочного и кишечного содержимого. Часто у хирургических больных для сбора гнойных раневых выделений к дренажам прикрепляются специальные контейнеры или другие устройства для изоляции выделений от внешней среды. Большинство приборов для сбора выделений (мочеприемники, емкости для мокроты, желудочного и кишечного содержимого, для гнойных раневых выделений) должны быть одноразового использования. После использования средств для сбора выделений их вместе с выделениями дезинфицируют рекомендованным для этой цели антисептическим средством, например, раствором дезактина или лизоформина. Одноразовые приборы подлежат дальнейшей утилизации.