6. Основные принципы ухода за больными в послеоперационном периоде. Профилактика осложнений, основы ухода за больными в крайне тяжелом и в бессознательном состояниях.
6.1. Общие вопросы организации ухода в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного вмешательства и заканчивается выздоравливанием больного или приобретением им стойкой потери работоспособности. Не все больные полностью выздоравливают после оперативного вмешательства, например, есть операции, которые сопровождаются удалением органа полностью или его части (ампутации, экзартикуляции конечностей, удаления молочной железы, желудка или кишечника и др.) и это сопровождается изменением функции организма в целом. В таких случаях об окончании послеоперационного периода можно говорить после стабилизации функционирования организма в новых условиях.
Послеоперационный период можно условно разделить на 3 основных этапа:
- - ранний - длится в течение 3 - 5 суток;
- - поздний - длится на протяжении от 5 суток до 3-х недель;
- - отдаленный - длится от 3 недели до 2 - 3 месяцев.
Длительность основных этапов послеоперационного периода приведена весьма условно для большинства общехирургических вмешательств, но для некоторой категории больных, например, после сосудистых, кардиохирургических, нейрохирургических вмешательств, эти интервалы могут существенно отличаться, особенно поздний и отдаленный этапы. Важнейшую роль в уходе за хирургическим больным имеет именно ранний послеоперационный период, когда еще сохраняется влияние обезболивания, операционной травмы и вынужденного положения, которое требует специальных действий и большая роль в этом отводится именно младшему и среднему медицинскому персоналу.
В связи с тем, что некоторые больные в послеоперационном периоде требуют максимального внимания, постоянного динамического наблюдения и ухода, своевременной коррекции лечения, то часто их после операции направляют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ), или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в больших многопрофильных клиниках. В обычных хирургических отделениях послеоперационных больных в тяжелом состоянии размещают в палаты интенсивной терапии (ПИТ). ПИТ размещаются в хирургическом отделении рядом с постом медсестры, или манипуляционной. Иногда организуется индивидуальный пост в ПИТ. ПИТ оборудуются системой для централизованной подачи кислорода, аппаратами для искусственной вентиляции легких, наркозным аппаратом, контролирующей и другой специальной аппаратурой.
Наблюдение за пациентами в ОАИТ, ОРИТ и ПИТ характеризуется непрерывностью и целенаправленностью и может быть: визуальным, лабораторным, мониторинговым и смешанным.
На каждого больного в ПИТ заводят карту почасового наблюдения и карточку врачебных назначений, куда в течение суток через 1 -3 часа заносят показатели дыхания, кровообращения, температуру тела, диурез, количество выделений через катетеры и дренажи, объем введенной и выведенной жидкости.
Самым простым и самым доступным является визуальное наблюдение (обращают внимание на состояние сознания, поведение, цвет кожи, температуру тела, пульс, частоту и глубину дыхания, наличие кашля, характер мокроты).
Мониторинговое наблюдения проводится с помощью специальной аппаратуры - проводят контроль и регистрацию показателей гемодинамики (пульс, центральное венозное давление, артериальное давление, электрокардиография), функции органов дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, содержание СО2, оксигенацию крови), центральной нервной системы (электроэнцефалография), терморегуляции (температура тела).
Проводятся также необходимые лабораторные исследования (количество в крови эритроцитов, лейкоцитов, уровень гематокрита, коагулограмму и т.п.). Чаще всего приведенные методы наблюдения проводятся в совокупности.
Наблюдение за пациентами в ОАИТ, ОРИТ проводится специальной бригадой. За штатными нормативами на 6 больных должен быть 1 врач реаниматолог и 2 медсестры. В ПИТ постоянное наблюдение ведется дежурной медсестрой, или медсестрой индивидуального поста, до полного пробуждения после операции, а потом больной часто посещается лечащим или дежурным врачом. На 3 - 4 день пациенты переводятся в палаты общего профиля.
Основные функциональные обязанности младшей медицинской сестры во время работы в ОАИТ, ОРИТ и ПИТ :
- поддерживать санитарно-гигиенический режим, проводить уборку помещения по установленному распорядку;
- проводить смену нательного и постельного белья больным;
- поддерживать гигиену тела у больных (мойка волос, глаз, ушей, обработка носа и рта, подмывание, обтирание тела);
- собирать и измерять количество выделений у больных - из дренажей, катетеров, испражнений, рвотных масс и др.;
- помогать транспортировать больных;
- проводить растирание, перекладывать больных с целью профилактики пролежней;
- доставлять биологический материал в диагностические лаборатории больницы;
- следить за выполнением порядка передач и посещений.
Такие навыки как смена нательного и постельного белья с первого взгляда кажутся несложными, но в действительности они выполняются просто лишь у больных в удовлетворительном состоянии, но требуют определенных умений и знаний у больных, которые находятся в крайне тяжелом или бессознательном состояниях.
Смена нательного белья у тяжелобольного.
Снятие нательного белья :
- больного приподнимают над подушкой, сзади и снизу поднимают рубашку до подмышечных ямок;
- поднимают придерживая руки рубашку к затылку и снимают ее через голову;
- по очереди освобождают рукава, полностью снимая рубашку;
- при больной одной руке, снимают рукав рубашки сначала со здоровой руки, а потом с больной (Рис. 6.1.1).
При надевании рубашки поступают наоборот:
- сначала по очереди продевают руки у рукава, а потом надевают рубашку через голову и распрямляют вниз по туловищу;
- при больной одной руке одевают рукав сначала на больную руку, а потом на здоровую.
Для удобства снятия и одевания тяжелобольным рекомендуется надевать рубашки типа детских распашонок.
Рисунок 6.1.1. Снятие рубашки с тяжелобольного.
Смена постельного белья у тяжелобольных и у больных в бессознательном состоянии проводят одним из следующих двух способов.
При первом способе смены белья (продольный способ) больного поворачивают на бок к одному из боковых краев кровати. Грязную простыню сворачивают по направлению к больному, а потом чистую простыню, которая была скатано перед этим валом в длину, раскручивают по матрасу и укладывают рядом с валом грязной простыни. Больного переворачивают через оба вала на другую сторону кровати, уже покрытую чистой простыней, после чего снимают грязную простыню и полностью раскрывают вал чистой простыни (Рис. 6.1.2).
При втором способе смены белья (поперечный способ) по очереди поднимают ноги и таз больного и по направлению к его голове сворачивают валом грязную простыню, а вместо нее раскручивают свернутую в поперечный вал чистую простыню. Потом поднимают туловище больного, снимают грязную простыню и на его место разворачивают вторую половину чистой простыни (Рис. 6.1.3). При наличии двух медицинских работников при смене постельного белья у тяжелобольных лучше всего на это время переложить больного на каталку.
Рисунок 6.1.2. Продольный способ смены постельного белья у тяжелобольных.
Рисунок 6.1.3. Поперечный способ смены постельного белья у тяжелобольных.
На чистое белье лучше подкладывать специальные медицинские пеленки, одна из сторон которой имеет многослойную поверхность, которая впитывает, а другая сторона покрыта водонепроницаемым слоем (наподобие детских подгузников, прокладок). Пеленки подкладывают чаще всего под тазовый пояс и места в зоне оперативного вмешательства для предупреждения загрязнения белья и одежды, а также для уменьшения раздражения кожи больного. С целью предупреждения загрязнения матраса целесообразно также подкладывать под простыню клеенку или медицинские пеленки, можно использовать комплекты одноразового медицинского постельного белья. Загрязненное белье собирают в полиэтиленовые мешки или специальные контейнеры и выносят для хранения в комнату для грязного белья до отправки для стирки. Сестра-хозяйка постоянно контролирует наличие чистых комплектов белья для младших медицинских сестер, условия хранения и своевременное отправление загрязненного белья в прачечную. Нательное и постельное белье больным меняют по мере необходимости (например, сразу же после загрязнения раневым отделяемым или испражнением), но не реже, чем 1 раз в 7 дней.