2.1. Хирургическая инфекция. Основы асептики, антисептики и инфекционного контроля в хирургии.

2.1.1. Хирургическая инфекция.

Под инфекцией в широком понятии этого слова понимают проникновение и размножение в организме человека (макроорганизм) патогенных микробов (микроорганизмов) с образованием сложного комплекса взаимоотношений - от носителей возбудителей к возникновению болезни. Термин "хирургическая инфекция" охватывает две категории инфекционных процессов (цит. по С.В.Петрову, 1999):

• Инфекционный процесс, для лечения которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение.

• Инфекционные осложнения, которые возникли в послеоперационном периоде (инфекции области хирургического вмешательства).

Именно последняя категория инфекционных процессов зависит от выполнения правил санитарно-гигиенического режима в лечебном заведении хирургического профиля.

Под гнойной инфекцией понимают проникновение и размножение в организме патогенных пиогенных микробов с образованием гноя. Однако, для возникновения гнойной инфекции лишь проникновения патогенного микроорганизма и его размножения является недостаточным. Для этого необходимо с одной стороны преодоления защитных сил организма, а с другой - наличие чувствительности и реакции организма на укоренившийся агент. Как биологическое явление, гнойная инфекция широко распространена в животном мире.

Гнойная инфекция среди хирургических инфекций по распространенности и значению занимает первое место. При гнойном процессе вступают в противоборство возбудитель гнойной инфекции и макроорганизм. Возбудители гнойной инфекции входят в группу гноеродних микроорганизмов. К основным возбудителям, которые играют подавляющую роль в возникновении хирургической инфекции на современном этапе, относят:

Стафилококки (Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis);

Стрептококки (Streptococcus pyogenes);

Энтерококки (Enterococсus feacalis, Enterococсus faecium);

Escherichia coli;

Pseudomonas aeruginosa;

Proteus vulgaris, Proteus mirabilis;

Enterobacter spp.;

Klebsiella spp.

Кишечная палочка, протей и стрептококки являются возбудителями не только пиогенной, но и гнилостной инфекции. В очагах воспаления при бактериологическом исследовании могут оказываться как один из возбудителей (моноинфекции), так и ассоциации разных возбудителей (полиинфекции).

В отличие от классических инфекционных болезней, при хирургической инфекции воротами для проникновения и благоприятными условиями для ее развития иногда являются неминуемые и необходимые пациенту хирургические вмешательства. Для понимания механизмов возникновения хирургических инфекционных заболеваний необходимо знать пути распространения инфекции во внешней среде и в организме человека.

Пути распространения инфекции

1. Экзогенная инфекция - которая попадает в организм из внешней среды различными путями: а) воздушным; б) капельным; в) контактным; г) имплантационным.

2. Эндогенная инфекция - которая находится внутри организма, или на его покровах. Распространение - по продолжению, гематогенно, лимфогенно. Основные источники эндогенной инфекции: воспалительные процессы кожи и слизистых оболочек, инфекции желудочно-кишечного тракта, инфекции дыхательных путей, урогенитального тракта и источника криптогенной (неизвестной локализации) инфекции.

Перенос микроорганизмов от больного к больному называется перекрестной инфекцией. Как уже было приведено выше, отдельно выделяется понятие внутрибольничная инфекция - это инфекция, возникшая в стационаре, и которая отсутствовала у больного на момент госпитализации в маниифестной форме или инкубационном периоде.

Если предупреждение распространения инфекции из эндогенного очага не всегда возможно в хирургической практике, например, у больных, которые оперируются по экстренными показаниями, то экзогенное проникновение микроорганизмов через зону оперативного вмешательства всегда можно предупредить необходимыми мерами. В последнее время среди внутрибольничной инфекции даже выделяются и подлежат личному учету так называемые инфекции области хирургического вмешательства - гнойно-воспалительные инфекции, которые возникли в течение 30 суток после операции в случае отсутствия имплантата, трансплантата и протезного устройства, или в течение 1 года при установке имплантата, трансплантата и протезного устройства. Целесообразно знать факторы риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства, которые условно можно разделить на пять групп:

1) Состояние пациента - характер основного заболевания (чем тяжелее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверность развития инфекции); сопутствующие заболевания, которые отягощают общее состояние и снижают резистентность к инфекции (сахарный диабет, ожирение, хронические инфекционные заболевания, онкозаболевания и тому подобное); возраст пациента (новорожденные, старческого и преклонных лет);

2) Предоперационные факторы - длительное предоперационное пребывание в стационаре, например, для полного обследования в условиях стационара; неадекватная предоперационная антибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками;

3) Операционные факторы - степень загрязненности операционной раны; техника хирурга относительно проведения операции и соблюдения асептики; длительность операции; состояние операционной раны по завершению хирургического вмешательства (плохая васкуляризация, наличие гематом, некротических тканей, инородных тел); наличие дренажей, которые с одной стороны необходимы для выведения экссудата или выпота из раны, а с другой стороны способствуют миграции микроорганизмов с кожи и сами являются инородными телами; чрезмерное применение коагуляции в ране;

4) Факторы внутренней среды - теснота и большое количество наблюдателей (студентов) в операционной; наличие среди членов бригады носителей метицилинрезистентных штаммов St. aureus (MRSA); неограниченное нецелесообразное передвижение членов операционной бригады; неадекватное одевание персонала; неадекватная вентиляция; неадекватная стерилизация инструментария, белья и материала; неадекватная дезинфекция оборудования и элементов операционного зала;

5) Послеоперационные факторы - техника перевязок и соблюдения правил асептики во время замены повязок; неадекватная стерилизация и дезинфекция в перевязочной комнате; осуществление "чистых" и "гнойных" перевязок в одном помещении; наличие среди персонала стойких носителей MRSA.

В абсолютном большинстве случаев инфекции области хирургического вмешательства возникают при экзогенном пути распространения инфекции и частота их возникновения полностью зависит от выполнения правил асептики и антисептики.