Особенности некоторых форм хб

Простой ХБ – продолжительный кашель, жесткое дыхание.

Обструктивный ХБ. В отличие от БА не бывает удушья, больные переносят резкие запахи и др. раздражители, также нет эозинофилии. Одышка носит постоянный характер (БА – приступообразный), суточные колебания ОФВ₁ не превышают 10% (БА – более 15%) при пикфлоуметрии. Изменения носят менее обратимый характер, чем при БА. При ХБ  ИЛ-8, при БА – ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-. Повышение содержания NO при ХБ также менее выражено, чем при БА.

Гнойный ХБ. Диагноз правомерен при признаках гнойного воспаления: гипертермия, гнойная мокрота,  Lc, СОЭ, астенизация, интоксикация. Флора смешанная: чаще преобладает гемофильная палочка, затем маракселлы, Streptococcus pneumoniae. По ходу заболевания возможна смена ведущего возбудителя, поэтому показана антибиотикотерапия широкого спектра действия.

Диагностика

1. Общий анализ крови –  гемоглобина (при ХБ),  Lc, СОЭ (при гнойном ХБ)

2. Общий анализ мочи – признаки воспаления или норма

3. Общий анализ мокроты – Eph (эозинофилы) (дифференциальный диагноз с БА), посев

4. Исследование функции внешнего дыхания – спирометрия, кривая поток-объем

Спирометрия

И ндекс Тиффно: , в норме – 80%

Недостаток спирометрии – недостаточная чувствительность метода, не позволяющая определить уровень бронхообструкции, заподозрить механизм воздушной ловушки.

Кривая поток-объем

	Кривая поток-объем в норме
	При обструкции мелких ДП – снижение кривой выдоха
	При фиксированном стенозе внегрудной трахеи – снижение и деформация кривой вдоха и выдоха
	При экспираторном коллапсе мелких ДП – несмыкание кривой вдоха и выдоха

П ри рестрикции кривая выглядит как уменьшенная копия нормы

Количественная оценка

При рестрикции –  ЖЕЛ

При бронхообструкции – МОС_75% – максимальная объемная скорость при 75% ЖЕЛ выдоха. Для определения обратимой бронхообструкции оправдан тест с бронходилататорами (бирадуал). Для уточнения вклада адренэргического и холинэргического дисбаланса возможно отдельное применение биратекса и атровента

5. Рентген легких – эмфизема, сетчатый пневмосклероз, дилатация правого сердца (в основном – ПП)

6. ЭКГ – признаки перегрузки ПП, ПЖ и признаки ротации сердца вокруг продольной и поперечной оси. P_II > 2 мм. При ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке появляется признак Q_IIIS_IT_III; вокруг поперечной оси – признак S_I,II,III.

7. Газовый анализ крови: гипоксемия, гиперкапния

8. Иммунный статус

Лечение

При простом ХБ показаны препараты на несколько месяцев:

I Стимулирующие отхаркивание (секреторные):

1. Рефлекторного действия:

• термопсис

• алтей

• багульник

2. Резорбтивного действия:

• йодистый калий

• тимьян

II Секретолитики:

• бисольион (бромгексин)

• ацетилцистеин (АЦЦ) – разрушает дисульфидные мостики

Лечение обструктивного ХБ:

1. Холинолитики – атровент по 1 – 2 ингаляции 3 – 4 раза в день. Хорошо переносятся пожилыми. Практически не имеет противопоказаний. При недостаточности эффекта показаны

2. ₂-симпатомиметики – биротек или сальбутамол. В отличие от БА они менее эффективны, чем холинолитики. Побочные эффекты при частом применении: блокада адренорецепторов, доппинг-эффект, нарушение структуры сна, кардиодепрессия. Оправдано применение комбинированного препарата бирадуала.

3. Метилксантины (эуфиллин), в таблетках. Они провоцируют аритмии, коронарную недостаточность за счет тахикардии и межкоронарного обкрадывание. При недостаточности эффекта – назначение

4. ГКС, коротким курсом, ингаляторно (ингакорт). Побочное действие – поражение грибком, гиповентиляция за счет стероидной миопатии и слабости мышц диафрагмы.

5. На этапе необратимой бронхообструкции для  ПЖ недостаточности применяется малопоточная оксигенотерапия по 2 – 5 л 14 – 18 часов/сутки

6. Для лечения легочного сердца акцент делается на бронходилататорах, т.к. дигоксин существенно инотропизм ЛЖ не повысит, а вазодилататоры, устраняя гипоксическую легочную вазоконстрикцию, могут привести к возрастанию внутрилегочного шунтирования крови и усугубить гипоксию.

7. ФЗТ, ЛФК

8. Гнойный ХБ наряду с отхаркивающими подразумевает назначение АБ широкого спектра действия.

Дыхательная недостаточность (ДН)

Классификация ДН

Класс	I	II	III
Нарушение вентиляции	Преимущественно обструктивного типа		Смешанного генеза
Одышка	При средней или выше обыденной нагрузке	При обыденной Нагрузке	При минимальной нагрузке, в покое
Артериальная гипоксемия	—	Умеренная	Значительная
Парциальное давление кислорода, мм рт. ст.	80	55 – 79	55
Гиперкапния	—	Преходящая	Постоянная

Предрасполагающие факторы

1. пожилой возраст

2. курение

3. необратимая обструкция (не купируется)

4. гипоксемия

5. гиперкапния

6. хроническое легочное сердце (ХЛС)

Коррекция ДН

1. оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки

2. ГКС – перорально. Системное введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 недель (по 60 мг)

3. лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции

4. реабилитационная терапия

Показания к госпитализации при ХБ

1. обострение заболевания с увеличением одышки, кашля, мокроты и неэффективностью амбулаторной терапии

2. высокий риск сопутствующих заболеваний

3. длительная прогрессирующая симптоматика

4. нарастание гипоксемии

5. возникновение или  гиперкапнии

6. декомпенсация ХЛС, не поддающаяся амбулаторному лечению

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)

Чаще женщины, 40 и более лет, иногда с 5 лет (ювенильный РА – ЮРА).

РА – хроническое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся 1) персистирующим воспалительным поражением периферических суставов (синовиальным), 2) деструкцией хряща и 3) деформацией суставов с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Факторы риска

1. женский пол

2. возраст 40 – 45 лет

3. наследственная предрасположенность – HLA – DR4, HLA – DR1

4. сопутствующие заболевания носоглотки

5. врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата

Патогенез

АГ + наследственная предрасположенность  активация Тл и Вл  Ig G и Ig M с измененными свойствами  АТ к Ig G и Ig M (ревматоидные факторы – РФ)

Цитокины  активация протеиназ, PG, CR-белка  деструкция хряща

Гиперплазия синовиальной оболочки  паннус  повреждение кости  анкилоз, регионарный остеопороз

Клиника

1. боли в суставах. Чаще поражаются проксимальные межфаланговые суставы кисти, кроме I и V пальцев, пястно-фаланговые суставы, костей запястья, т.с. на стопах

2. скованность в суставах

3. признаки симметричного полиартрита (воспаление)

4. ульнарная девиация кистей

5. нарушение осей суставов

6. анкилозы

7. деформация суставов

8. дистрофия мышц

Внесуставные проявления

1. ревматоидные узлы – мелкие безболезненные подкожные образования размером с горошину, располагающиеся на наружной поверхности предплечья ближе к суставам. Являются показателем активности артрита, они обратимы

2. анемия

3. поражение мышц

4. поражение легких

• плеврит

• фиброз легких

5. поражение сердца

• митральная регургитация

• перикардит

6. поражение глаз

• увеит

• склерит

• сухой кератит

7. поражение почек

8. кожный васкулит

9. полинейропатии

Лабораторная диагностика

Кровь:

1. анемия

2.  СОЭ (25 – 40)

3. РФ. Титр от 1 : 50 и более

4.  серомукоида, -глобулинов, CR-белка

Синовиальная жидкость:

1. высокий белок

2.  вязкости

3. высокий цитоз (15 – 20 тыс. в мм³)

4. РФ

5. наличие фагоцитов

6. низкий уровень комплемента

Классификация РА

1. утренняя скованность не менее 1 часа

2. артрит 3 и более суставов – припухание периартикулярных тканей, жидкость в полости сустава (но не остеофиты). Может быть поражено до 14 суставов

3. артрит суставов кисти

4. симметричный артрит

5. РФ

6. рентгенологические изменения

Рентгенологические стадии

I – регионарный остеопороз

II – остеопороз с сужением суставной щели, единичные узуры

III – остеопороз с сужением суставной щели, множественные узуры

IV – остеопороз с сужением суставной щели, множественные узуры, костные анкилозы

Диагноз: Ревматоидный полиартрит суставная форма серонегативный (серопозитивный), быстро прогрессирующий (медленно, без активности) I (II, III) степени активности, I (II – IV) рентгенологической стадии, ФН

ФН (функциональная недостаточность сустава) определяется следующим образом:

0 – функция не нарушена

I – сохранена профессиональная работоспособность

II – утрачена профессиональная работоспособность

III – утрачена способность к самообслуживанию