Дифференцирование послевакцинной и инфекционной аллергии
Срок после БЦЖ	Размер рубца	Размер инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л
		Послевакцинная аллергия (ПВА)	Аллергия неясной этиологии	Инфекционная аллергия
1 год	6-10 мм	5-15 мм	16 мм	≥ 17 мм – РППТИ
	2-5 мм	5-11 мм	12-15 мм	≥ 16 мм – РППТИ
	нет	сомнительн.	5-11 мм	≥ 12 мм – РППТИ
2 года	не имеет значения	↓ размера инфильтрата / прежний размер	↑ размера инфильтрата на фоне ПВА на 2-5 мм за последний год	вираж – РППТИ ↑ размера инфильтрата на фоне ПВА на ≥ 6 мм за последний год
3-5 лет	не имеет значения	дальнейшее ↓ размера инфильтрата (на ≥ 2 мм) / max размер инфильтрата 5-8 мм	↑ размера инфильтрата на фоне ПВА на 2-5 мм за последний год / нет тенденции к угасанию реакции при дальнейшем наблюдении	вираж – РППТИ ↑ размера инфильтрата на фоне ПВА на ≥ 6 мм – РППТИ при впервые поставленной пробе Манту инфильтрат ≥ 12 мм через 3 года после вакцинации / 4 года после ревакцинации ↑ размера инфильтрата на 2-4 мм и образование инфильтрата ≥ 12 мм – РППТИ
6-7 лет	не имеет значения	дальнейшее ↓ реакции до сомнительной / отрицательной	инфильтрат 5 мм	инфильтрат ≥ 2 мм

Ориентировочные признаки для оценки результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у практически здоровых людей
Размер инфильтрата	Оценка типа реакции	Условия, сопутствующие появлению реакции	Эпидемиологическая хар-ка результатов пробы	Профилактические мероприятия
0-1 мм	отрицательная	V и R за 1-7 лет до постановки пробы; есть постV рубец	не инфицирован МБТ	ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л; R в декретированные сроки
		V БЦЖ не проводилась	не инфицирован МБТ	R БЦЖ при отсутствии противопоказаний
2-4 мм / гиперемия любого размера	сомнительная	V и R за 1-7 лет до постановки пробы; есть постV рубец	аллергия поствакцинальная	ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
		V БЦЖ не проводилась	оценка неопределенная
5-11 мм	положительная нормергическая	V и R за 1-7 лет до постановки пробы; есть постV рубец	аллергия поствакцинальная	ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
		V БЦЖ не проводилась	аллергия постинфекционная
12-16 мм – дети 12-20 мм - взрослые	положительная выраженная	V или R 1-2 года назад; есть постV рубец	аллергия поствакцинальная	ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
		V или R 3-7 лет назад; есть постV рубец	аллергия инфекционная	обследование в ПТД
		через 1-7 лет после V или R и год назад реакция: отрицательная/сомнительная ↑ инфильтрата на ≥ 6 мм	первичное инфицирование; аллергия постинфекционная	обследование в ПТД, химиопрофилактика
		не вакцинирован БЦЖ	аллергия постинфекционная	ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
≥ 17 мм – дети ≥ 21 мм - взрослые	положительная гиперергическая	V и R за 1-7 лет до постановки пробы; есть постV рубец	аллергия постинфекционная	обследование в ПТД, химиопрофилактика
		не вакцинирован БЦЖ

Туберкулинодиагностика при массовом обследовании детей и подростков
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л детям и подросткам: вакцинированным БЦЖ – 1 раз/год с 12 месяцев; не вакцинированным БЦЖ – 2раза/год с 6 месяцев
направление на консультацию к фтизиатру				не направляются к фтизиатру
впервые инфицирован – РППТИ (вираж / ↑ инфильтрата на ≥ 6 мм)	инфицирован > 1 года с гиперергией к туберкулину / ↑ инфильтрата на ≥ 6 мм	инфицирован с неуста-новленным периодом инфицирования	аллергия неясной этиологии (послевакцинная / инфекционная)	не инфицирован	инфицирован > 1 года без гиперергии к туберкулину / без ↑ инфильтрата
				туберкулин «-» послевакцинная аллергия
б-ные – госпитализ; здор – набл в ПТД 1 год (VIа группа), химиопроф 3 мес.	б-ные – госпитализ; здор – набл в ПТД 1 год (VIб,в группа), химиопроф 3 мес.	б-ные – госпитализ; здор – набл в ПТД 1 год (VIа,б,в группа), химиопроф 3 мес.	уточнение этиологии аллергии при необх – наблюд в ПТД 6-12 мес (0 группа) при подтверждении инфицирования – перевод в VIа группу
				ежегодно проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

ЗАДАЧА № 198. Волков Антон, 05.12.1997 г. р. Поступил в отделение 10.07.1998 года в возрасте 7 месяцев. Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. Консультация фтизиатра: в марте - апреле 1997 года отмечался контакт с больной активной формой туберкулеза, МБТ+. Переведен в детское отделение специализированного стационара.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 38,9 С. Масса 6350,0 гр. Сознание сохранено. Положение вынужденное. Голова несколько запрокинута с поворотом влево. Определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель шире левой, опущен правый угол рта. Спастическая гемиплегия с повышением сухожильных рефлексов. Голову не держит, не сидит. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. Постоянно отмечался сухой кашель. Одышка до 62 в мин., с втяжением уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз. Над легкими при перкуссии коробочный

1. Фтизиатр правильно направил ребенка в специализированный стационар после контакта с больной активной формой туберкулеза, МБТ (+).

2. Контакт ребенка с больной активной формой туберкулеза, МБТ (+), вакцинации БЦЖ не проводилась, гипотрофия, температура 38,9, менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия, выраженные симптомы интоксикации и лимфаденопатии, сухой кашель, одышка, акроцианоз, коробочный оттенок при перкуссии, приглушенность сердечных тонов, печень +5, селезенка +4.

3. ОАК: гипохромная (ЦП < 0,85) анемия, лимфопения, повышение СОЭ. ОАМ: кислая реакция. Ликвор: плеоцитоз за счет лимфоцитов, ↑ белка, ↓ сахара и хлоридов. Мокрота: рост колоний МБТ => МБТ (+)

4. Дополнительное обследование: КТ и МРТ головного мозга, томография грудной клетки, бронхоскопия, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к ту­беркулину у больных туберкулезом), флюрография у всех родственников, консультация окулиста, исследование глазного дна

5. Проба Манту, нет БЦЖ

05.08.98 – 13 мм (положительная выраженная) => аллергия постинфекционная – РППТИ

6. Генерализованный туберкулез: Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух сторон, фаза инфильтрации, МБТ (+).

7. Лечение: 1 категория больных (остротекущая форма – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит; МБТ (+)). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения) – 3-4 HRZ, затем 4-6 HE.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

При поздней диагностике, тяжелом состоянии – преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема (по 0,5 мг/кг) 1-2 месяца, постепенная отмена в течение 2 недель.

Борьба с гидроцефалией – диакарб, лазикс, фуросемид, маннитол, разгрузлчные люмбальные пункции 2 раза в неделю.

При парезах, параличах – массаж, ЛФК, прозерин

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

Реконвалесценты из санатория направляются в противотуберкулезный санаторий. Далее наблюдаются в ПТД 1-2 года в IА группе, затем 2 года в I< группе, затем до 17 лет в IВ группе.

ЗАДАЧА № 199. Попандопуло Спиридон, 06.04.98 г. р. Поступил в отделение ТКБ № 7 27.08.98 года в возрасте 4,5 месяцев. Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л 14.08.98г - 10 мм.

Ребенок консультирован фтизиатром, рекомендован перевод в специализированный стационар.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Масса тела 6800гр., рост 63см. Выражены симптомы дыхательной недостаточности 3 степени, интоксикации. Синдром лимфоаденопатии. В легких при перкуссии в проекции средней доли определяется укорочение перкуторного звука, в остальных отделах ясный легочный звук. Дыхание жесткое, ЧД 72 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 140 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см, селезенка на 2см, эластичные, безболезненные. Менингеальных симптомов нет.

1. Действия педиатра и фтизиатра правильные.

2. Появление кашля, насморка, температуры до 38,6, повышение СОЭ, выраженные симптомы дыхательной недостаточности, лимфаденопатии, укорочение перкуторного звука в проекции средней доли, ЧД 72 в мин.

3. ОАК: Hb min, лейкоцитоз, лимфопения, плазматические клетки, ↑ СОЭ. ОАМ: кислая реакция.

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия . флюрография у всех родственников.

5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм

98. – 10 мм – поствакцинная аллергия.

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – проба неадекватная, парадоксальная (на меньшие разведения туберкулина больше размер папулы) => такая реакция чаще при инфекционной аллергии

6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением средней доли правого легкого. Туберкулез правого главного и промежуточного бронха, МБТ(-).

7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

ЗАДАЧА № 200. Ларенко Илья, 10.11.94 г. р. Поступил в детское отделение ТКБ №7 10.07.99 г. в возрасте 4 лет 8 мес. Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Консультирован 30.05.99г. фтизиатром: с 2-летнего возраста мальчик в контакте с отчимом и дедом, больными активным туберкулезом, МБТ+, умершими от туберкулеза в феврале и марте 1999г. Рекомендована госпитализация в специализированное детское учреждение.

1. Действия педиатра неверны! Учитывая данные социального анамнеза (асоциальная семья), педиатр должен был провести ребенку туберкулинодиагностику, поставить на учет в диспансер по поводу контакта. Действия фтизиатра правильные.

2. Асоциальная семья, отчим и дед умерли от туберкулеза в активной форме. Вялость, раздражительность, потеря в весе, выраженные симптомы интоксикации и лимфаденопатии. Притупление легочного звука над левым легким.

3. ОАК: гипохромная (ЦП < 0,85) анемия, ↑ с/я, лимфопения. ОАМ: кислая реакция, оксалатурия, незначительная лейкоцитурия.

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия.

5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм

03.11.96 – отр. – N

24.05.97 – отр. – N

21.03.98 – отр. – N.

22.05.99 – 12 мм (положит выраженная) – вираж – РППТИ

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – проба адекватная (меньший размер папулы при меньшей концентрации туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении)

6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева, фаза инфильтрации, осложненный левосторонним костно-диафрагмальным экссудативным плевритом, мбт(-).

7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

ЗАДАЧА № 201. Мирманов Жаролла, 29.07.97 г. р. Поступил в отделение ТКБ № 7 04.12.98г. в возрасте 1 года 4 мес. Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. У мамы в сентябре 1997 г. выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ(+). С октября 1997г. ребенок наблюдался в противотуберкулезном диспансере. В октябре 1998г. повторно консультирован фтизиатром, рекомендовано обследование и лечение в условиях специализированного стационара.

При поступлении: Состояние средней тяжести, температура 36,8 С. М=8900 г, рост 81 см. Выражены симптомы интоксикации. Лимфоаденопатия. При перкуссии легких определяется притупление легочного звука в проекции верхней доли правого легкого, там же при аускультации определяется ослабленное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у края реберной дуги, эластичные, безболезненные.

1. При выявлении туберкулеза у мамы фтизиатр правильно направил ребенка для обследования диспансер, ребенку должны были провести вакцинацию БЦЖ-М с предварительной постановкой пробы Манту в 2 месяца, т.к. БЦЖ не делалась при рождении

2. частые бронхиты с 3 месяцев без эффекта от проводимой терапии, у мамя инфильтративный туберкулез легких, МБТ (+), гипотрофия, интоксикация. Лимфаденопатия, притупление легочного звука в проекции верхней доли правого легкого, там же – ослабленной дыхание

3. ОАК: анемия тяжелая (Hb < 70 г/л), лимфопения, моноцитоз. ОАМ: кислая реакция. Трахеобронхоскопия – выраженные изменения

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки

5. Проба Манту, БЦЖ нет

13.10.97 – отр.

10.11.97 – 7 мм (положительная нормергическая) – РППТИ

22.11.98 – 12 мм – РППТИ > 1 года без гиперергии и без ↑ инфильтрата на ≥ 6 мм

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – проба адекватная (меньший размер папулы при меньшей концентрации туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении)

6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого. Туберкулез правого верхнедолевого бронха, МБТ(-).

7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

ЗАДАЧА № 202. Прохорова Настя, 02.03.97 г.р. Поступила в детское отделение ТКБ № 7 01.02.98г. в возрасте 11 месяцев. Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. 24.12.97г. отец ребенка умер от легочного кровотечения, на секции установлен диагноз: туберкулез. Ребенок впервые осмотрен фтизиатром 26.01.98г., рекомендована госпитализация в специализированный стационар. За 2 недели до госпитализации появился кашель, периодические подъемы температуры до 38,8С.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С, вес 8500 г, рост 79 см. выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. ЧД 28 в мин. при перкуссии легких – притупление перкуторного звука справа над областью проекции верхней доли. Там же при аускультации отмечается ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 124 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1,5 см, безболезненные, плотноэластичные.

1. Ошибка педиатра - не вакцинирован. Т.к. не проводилась вакцинация БЦЖ в роддоме, то необходима вакцинация БЦЖ-М с предварительной постановкой пробы Манту в 2 месяца. Действия фтизиатра правильные.

2. умер отец от легочного кровотечения (на секции - туберкулез). За 2 недели до госпитализации – кашель, температура до 38,8. при поступлении – интоксикация, лимфаденопатия, притупление перкуторного звука справа над областью проекции верхней доли, там же ослабленной дыхание, сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 124 в мин.

3. ОАК: анемия легкая (Hb = 90 г/л), ↑п/я, ↑ с/я, лимфопения, плазматические клетки. ОАМ: кислая реакция.

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к ту­беркулину у больных туберкулезом), флюрография у всех родственников

5. Проба Манту, БЦЖ нет

26.01.98 – 11 мм (положительная нормергическая) – первичное инфицирование (т.к. нет БЦЖ)

12.02.98 – 12 мм с некрозом (гиперергическая)