Хроническая почечная недостаточность (хпн)

ХПН – клинико-лабораторный синдром, обусловленный необратимым уменьшением числа и массы функционирующих нефронов, прогрессирующий в связи с основным заболеванием или независимо от первопричины в срок от 2 – 3 лет до нескольких десятилетий.

Азотемия –  азотсодержащих веществ в плазме (при декомпенсированной ХПН).

Уремия – совокупность клинико-лабораторных признаков терминальной ХПН

Острая почечная недостаточность (ОПН) – кратковременное и обратимое нарушение функций почек.

Быстро прогрессирующая почечная недостаточность (ПН) – подострая ПН – синдром ПН до стадии уремии, прогрессирующий от нескольких месяцев до 1 – 2 лет.

Причины хпн

1. первичное поражение клубочков

-гломерулонефрит

2. поражение клубочков и интерстиция почки при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах

-синдром Бегинера

-синдром Гудпасчура

3. сосудистые заболевания

-артериальные гипертензии (АГ) различной этиологии

4. инфекционные заболевания почек

-хронический пиелонефрит

-сифилис почки

-туберкулез почки

-поражение почки вирусами HBV, HCV

-поражение почки при малярии

5. нефропатия при нарушении обмена веществ

-сахарный диабет

6. нефропатия от экзогенной интоксикации, в т. ч. лекарственное поражение почки

-анальгетическая почка

-героиновая почка

-поражение тяжелыми металлами

7. врожденные заболевания почек

-поликистоз

-гипо- и аплазия

8. обструктивные заболевания мочевыводящих путей

-МКБ (мочекаменная болезнь)

-аденома простаты

-стриктуры

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Профиль заболеваемости:

1. Гломерулонефрит – 25%

2. Урология – поликистоз, хронический пиелонефрит

3. Диабетическая патология

4. АГ

5. Лекарственная почка

6. Неясной этиологии (выявлено в стадии уремии)

Морфология

 размеров и массы почек, истончение паренхимы, зернистость поверхности (сморщенная почка) – разрастание соединительной ткани почки  гломерулосклероз  облитерация капилляров клубочка из-за пролиферации мезангиума, отложения мезангиального матрикса (коллаген 4 и 5 типов, протеогликаны, хондраитинсульфат)  инфильтрация клубочков макрофагами (Mph), атрофия эпителия канальцев. В интерстиции – пролиферация фибробластов, отложение коллагена, инфильтрация Mph. Кроме атрофированных и склерозированных клубочков в почке имеются и нормальные и гипертрофированные клубочки.

Механизмы прогрессирования гломерулосклероза

В 70-х годах Бренер показал в опытах на крысах, что при субтотальной нефрэктомии развивается вначале гипертрофия интактных клубочков, а затем их гломерулосклероз.

При  массы действующих нефронов возникает адаптивная внутриклубочковая гипертензия   удельная скорость кровотока на 1 нефрон (гиперперфузия), а также активация юкстагломерулярного аппарата  увеличение удельной фильтрации (гиперфильтрация). В результате:

1. возникает стресс давления на эндотелий клубочка (повреждение)  местная агрегация тромбоцитов (Trc)  нарушение клубочкового кровотока  из Trc и эндотелия – факторы роста  пролиферация эндотелия.

2. гиперфильтрация   БАВ-митогенов (ИЛ 1, факторы роста, трансформирующий фактор роста В, АТ II, цитокины, эндотелины, ЛПНП) в почку  пролиферация мезангия, фибробластов   образования коллагена и мезангия матрикса  облитерация клубочка.

3. вазоконстрикция  ишемия  повреждение интерстиция.

Процесс развития АГ ускоряется:

1. внутриклубочковой гипертензии

2. системной АГ

3. внутриклубочковой коагуляции.

Метаболические факторы:

1. Гиперлипидемия

2. Гиперурикемия

3. Гиперфосфатемия

4. Гиперфосфатурия

А также – при протеинурии, белковом питании.

Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез

Клубочек: фильтрация  экскреция

Канальцы: поддержание водно-электролитного баланса и гомеостаза

Секреция: эритропоэтины, простогландины (PG), кинины

Фильтрация

В N – 90 – 125 мл/мин. экскреция , если фильтрация уменьшена в половину

А)  белковых продуктов в моче:

-мочевина (80%)

-креатинин

-метилгуанидин

-аммиак и цианиты

-АК

-олигопептиды (средние молекулы)

-полипептиды

--инсулин

--глюкагон

--парат-гормон

--гормон роста

--Na-уретический гормон

--пролактин

--ЛГ (лютеинизирующий гормон)

Б)  нуклеиновых продуктов в моче:

-мочевая кислота, ураты

 мочевины   выделение ЖКТ  уремическая гастроентеропатия, кристаллы на коже  уремическая пудра  зуд, запах мочи.

Метаболические эффекты гиперазотемии

1. азотемический псевдодиабет –  утилизации глюкозы (блок рецепторов к инсулину при  уровне инсулина)

2. нарушение липидного обмена –  триглицеридемия (атерогенна)

3. нарушение трансмембранного транспорта калия (К⁺) и натрия (Na⁺)   внутриклеточного Na⁺  гипергидратация; К⁺   потеря К⁺

4. гипотермия

Канальцы:

Нарушение реабсорбции, разведения мочи, канальцевой секреции   удельного веса мочи  гипостенурия (больше удельного веса плазмы)  изостенурия (равен удельному весу мочи = 1010 – 1011) прозрачная моча (задержка урохромов). Возникают монотонный диурез, никтурия, полиурия (до 2 – 3 литров), полидипсия. В терминальных стадиях свойственна олиго-, анурия  резкие нарушения водно-электролитного баланса.

Водный: при потерях жидкости  нет  реабсорбции  гипогидратация, при  диуреза  гипергидратация.

Na⁺: – нарушение реакции на резкую потерю Na⁺  гипонатриемия. В терминальных стадиях – гипернатриемия.

К⁺: нормальный при скорости канальцевой фильтрации (СКФ) более 20 – 25 мл/мин. При полиурии – гипокалиемия. СКФ менее 10 – 15 мл/мин. – задержка К⁺ (гиперкалиемия).

Причины ранней ХПН

1. усиленное потребление белков

2. быстро нарастающий ацидоз

3. острая блокада синтеза альдостерона: ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, НПВП.

КЩР: в норме, при сдвиге рН в кислую сторону   выведение Н⁺  компенсированный метаболический ацидоз  декомпенсированный метаболический ацидоз.

Р/Са: СКФ менее 30 мл/мин.  задержка Р  гиперфосфатемия  гиперфосфатурия  прогрессия   парат-гормон.

При гемодиализе возможна гиперкальциемия  образование кальцинатов вне костей.

Внепочечные изменения

1. почечные остеодистрофии:

-остеопороз

-остеомаляция

-фиброзный остеит

2. анемии:

-нарушение синтеза эритропоэтина почкой  нормохромная нормоцитарная анемия

-дефицит железа в результате:

1. --нарушения всасывания

2. --кровотечение

3. --пища, содержащая мало железа

-фолиевая кислота

-гемолиз в результате микроангиопатии

3. ЖКТ:

-анорексия

-тошнота, рвота

-гастриты:

4. --эрозивный

-желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)

-поносы

-запоры

-стоматит

-хиелит

-глоссит

-гепатит

-асептический перитонит

4. кожа:

-бледность с грязно серо-коричневым оттенком (анемия + урохром)

-сухая

-расчесы (ураты)

-азотемическая пудра

-подкожные кровоизлияния

5. кости:

-остеодистрофия (см. выше)

-боли в костях

-патологические переломы

-рентгенологические признаки

6. суставы:

-уремическая подагра ( мочевой кислоты)

7. мышцы:

-проксимальная миопатия

-мышечная слабость, судороги (нарушение электролитного обмена)

8. НС: полинейропатия

-парестезии

- чувствительности

-энцефалопатия:

5. --сонливость

6. --вялость

7. --заторможенность

8. --апатия

9. --кома (характерно дыхание Кусс-Мауля)

9. ССС:

-АГ ( Na⁺, ренина, нейрогормонов,  PG, кининов почки) 

-гипертоническое сердце (гипертрофия – ГТ левого желудочка – ЛЖ)  нарушение диастолической функции  нарушение систолической функции 

-сердечная недостаточность (СН) – в терминальной стадии + нарушение водно-электролитного баланса   К⁺ 

-аритмии, блоки проводимости

-уремический перикардит:  ST + шум трения перикарда

10. кровь:

-анемия

-нарушение свертываемости:

10. --гипо- и/или гиперкоагуляция  ДВС

-Lc в норме или снижены (терминальная стадия)

-Trc 

11. иммунитет:

-иммунодефициты

11. --вторичные инфекции

12. эндокринная система:

- пролактина:

12. --аменорея

13. --импотенция

14. --гинекомастия

Классификация

I. Латентная стадия: СКФ более 50 мл/мин., креатинин в норме, удельная плотность 1025, количество мочи не изменено

II. Компенсированная стадия (полиурическая): СКФ 25 – 50 мл/мин., креатинин 3,33 – 72,0, гипостенурия 1022, полиурия. Полидипсия, анемия, остеодистрофия, полинейропатия, гипокалиемия, гипонатриемия, дегидратация.

III. Декомпенсированная стадия (уремическая): СКФ 10 – 25 мл/мин., креатинин более 710 мкмоль/л, изостенурия, поли-  олигурия. Внепочечные изменения смотри выше соответствующий раздел.

IV. Терминальная стадия: СКФ менее 10 мл/мин.

Функциональные пробы

1. Определение СКФ (проба Ройберга)

В норме СКФ 91 – 130 мл/мин.

12. Оценка реабсорбции:

После ночи удельный вес не менее 1025

Можно пробу по Земницкому: каждые 3 часа в разные банки  определение удельного веса в каждой, его колебания, суточный, ночной и дневной диурез

13. Проба с сухоядением.

1. БХ крови: мочевина, креатинин, Na⁺, К⁺, Сa²⁺, Р, Mg²⁺, рН, ВД.

2. Моча – цилиндры.

3. УЗИ, Сцинтиграфия -  размеров,  толщины паренхимы.

Могут быть экстраренальные провокаторы ХПН

1.  АД (резко)

2.  СН

3. обструкция мочевыводящих путей

4. инфекции мочевыводящих путей

5. беременность

Диагноз: основное заболевание. ХПН, стадия, основная клиника.

Лечение

1. консервативное

2. гемодиализ

3. трансплантация почки

Консервативное

Цели:

1. замедление прогрессирования ХПН

2. улучшение качества жизни

Принципы:

1. лечение основного заболевания

2. профилактика провоцирующих факторов:

-ограничение белка в питании: I – 1 – 1,2 г/кг массы; II – 0,8 – 1 г/кг; III – 0,6 – 0,8 г/кг. При этом содержание животных белков не менее 40%

15. --кетосерил – 4 – 8 таб. 3 раза в сутки

-гиперкалорийность питания – не менее 35 – 50 ккал/кг в сутки

16. --углеводы и жиры

-коррекция гиперлипидемии

17. --статины

-лечение АГ

18. --показаны ингибиторы АПФ, обладающие нефропротективными свойствами –  внутриклубочковую гипертензию, уменьшенные дозы, для фазиноприла – обычные дозы (не выводится почками)

19. --диуретики. Калийсберегающие нежелательны

-лечение СН

20. --сердечные гликозиды ½ дозы через день – два

- протеинурии

21. --ингибиторы АПФ

-ограничить нефротоксические факторы

22. --НПВП

23. --АБ (особенно аминогликозиды)

24. --ограничить проведение экскреторной урографии

3. профилактика нарушений водно-электролитного баланса:

-расчет потребления воды = объем диуреза + 400 – 500 мл

-при сохраненном диурезе нормальное потребление Na⁺

-если СФК 20 – 25 мл/мин. – К⁺ нормальный. При гиперкалиемии  ионообменные смолы перорально, исключение калийсодержащих продуктов.

-ацидоз  щелочные воды, гидрокарбонат Na⁺ – 1 – 4 г/сут

-остеодистрофия   Р, Al внутрь – плохо

25. --реногель -  всасывание Р

26. --препараты Са²⁺: СаСО₃ 0,5 – 2 г, липокальцит

27. --тиреоэктомия

-анемия – синтетические эритропоэтины:

28. --эпрекс, эпомакс, эпокрил – по 25 – 50 МЕ 2 – 3 раза в неделю в/в под контролем АД и Hb

29. --анаболические стероиды

30. --препараты железа

31. --фолиевая кислота

32. --гемотрансфузия противопоказана

-азотемия

33. -- белка

34. -- калорийности

35. --анаболики – ретаболил 5% – 1 мл 1 раз в 2 – 3 недели

36. -- водной нагрузки – осмослабительные (сорбитол), энтеросорбенты (активированный уголь, поливинилпироллидон – энтеродез, пироксикам), ионообменные смолы (леспенетрил, респефлен), перитонеальный диализ (осможидкость вводится в брюшную полость, затем эвакуируется) – показан при III стадии, но не более чем на 2 – 3 года (опасность перитонита, склероз брюшины).

Показания к гемодиализу:

1. СКФ менее 10 мл/мин.

2. стойкое  диуреза менее 700 мл

3.  креатинина плазмы более 1000

4. уремический перикардит, нарастающая энцефалопатия.

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ (РеА)

РеА – артриты, хронологически связанные с определенной инфекцией, но АГ и микроорганизмы в полости суставов не определяются, в отличие от истинных постинфекционных артритов (гонорейных, туберкулезных, септических, бруцеллезных), Т.Е. РеА – асептические артриты не гнойного характера, возникающие в ответ на внесуставную инфекцию.

Этиология РеА

По классификации EULAR (Europe United League Anti-Rheumatic – Европейская Объединенная антиревматическая лига) выделяют 3 группы вызывающих РеА факторов:

1. постентероколитические артриты, в основе которых лежит инфекция ЖКТ:

-иерсиниоз

-дизентерия

-сальмонеллез

-хеликобактер

2. артриты, ассоциированные с инфекцией мочеполовых путей (SARA-артриты – Sexually Associated Reactive Arthrites):

-хламидии

-микоплазма уреолитика

-ВИЧ-инфекция

-др. венерическая флора

3. артриты, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей (ВДП):

-ОРВИ

-Стрептококк, в т. ч. фарингит

-микоплазменная пневмония

-микст-инфекция

Т.о. главными этиологическими факторами РеА являются:

1. Chlamydia trachomatis

2. Yersinia – 0,3; 0,5; и 0,9 серотипы

3. Энтероколитическая флора

4. Инфекции ВДП

Три типа входных ворот:

1. урогенитальный тракт

2. ЖКТ

3. ВДП

Патогенез РеА

1. Артритогенность и вирулентность инфекции, обусловлены общими АГ-детерминантами среди перечисленной флоры – общий мембранный протеин.

2. Генетическая предрасположенность лиц к этой инфекции  через носительство HLA – B27.

3. Пути реализации генетической предрасположенности:

   1. Гипотеза 2-х генов:

Ген иммунного ответа (Immune response gene) и HLA – B27 расположены рядом на 6 хромосоме и активация одного гена приводит к активации другого.

2. Гипотеза 1 гена:

А) Сами молекулы HLA – B27 – рецепторы к инфекционным агентам и их переносчики в иммунную систему.

Б) У HLA – B27 и микробов есть общие АГ-детерминанты – перекрестное реагирование.

Клиника РеА

Чаще у мужчин, 27 лет.

Особенности суставного синдрома

1. Асимметричное поражение суставов нижней конечности в виде олигоартрита.

2. Очень часто присоединяются энтезопатии (энтезы – места прикрепления мышц и сухожилий)  периартриты: энтезиты, бурситы.

3. Вовлечение позвоночника (саркоилеальные сочленения)  саркоилеит

С аркоилеит

РеА – односторонний

Двусторонний: -хронический РеА -анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

4. Нет ревматоидного фактора в крови, но выражены острофазовые реакции:  Lc,  СОЭ,  ₂- и -глобулинов,  серомукоида

5. Есть АТ к хламидиям, иерсиниям и другим. ПЦР.

Итак:

1. мужчины

2. генетическая предрасположенность (HLA – B27) + урогенитальная флора, гастроэнтерит, инфекция ВДП = асимметричный олигоартрит нижних конечностей.

Внесуставные поражения при РеА

1. Энтеропатии:

-талалгия (подпяточный бурсит)

-ахиладения (ахилобурсит)

-сакроилеит

2. Сердце

-миокардит с нарушением ритма и проводимости – АВ-блок

-пороки (аортальная регургитация)

3. Почки

-амилоидоз

4. Глаза

-конъюнктивит

-иридоциклит (увеит)

5. Кожа и слизистые

Среди всех внесуставных проявлений лидирует болезнь Рейтера

-артрит (SARA, чаще хламидии – 80%)

-конъюнктивит

-уретрит (или простатит)  дизурия

+поражение кожи и слизистых

37. -стоматит

38. -баланит (баланопостит)

39. -кератодермия ладоней и подошв

РеА при ВИЧ-инфекции

1. язвенные поражения слизистой рта

2. лимфаденопатии

3. лимфопения

4. стойкий бурсит у гомосексуалистов

 CITO! На ВИЧ!

Течение РеА

Острое (до 0,5 года), подострое (до 1 года), хроническое (более 1 года, до 14%)

Диагностика РеА

1. Мужчины

2. Характерный суставной синдром

3. Клиника крови:  Lc,  СОЭ

4. Кровь на серологию: АТ к хламидиям, иерсиниям и другим

5. Культуральная диагностика (ДНК-диагностика)

6. Кровь на HLA – B27

7. Рентгенография – сакроилеит

Лечение

Принципы:

1. Санация инфекционного очага

2. Противоревматическое лечение:

-НПВП

-ГКС

-базисные средства

3. Реабилитация больных

Санация очага

Энтероколитические артриты

1. Тетрациклины и их производные

-тетрациклин 0,5 4 раза 2 недели

-доксициклин 0,2 2 раза 1 день, затем 0,1 2 раза 7 дней

-метациклин 0,3 2 – 3 раза 2 недели

2. Если тетрациклины не эффективны, то применяют фторхинолоны:

-таревит, ципрофлоксацин 0,5 3 раза 2 недели

-ломефлоксацин 0,4 1 раз 2 недели

Синдром Рейтера и урогенные артриты

1. Тетрациклины и их производные

2. Макролиды

-эритромицин 2 г 4 раза

-рокситромицин (рулид) 0,3 2 раза

-ровампицин 3 млн. ЕД 2 раза

-кларитромицин (клацид) 0,25 2 раза

-азитромицин (сумамед, азолид) 1 день – 1 г сразу, со 2 по 21 день – 0,5 мг в сутки

3. Фторхинолоны?