6. 2. Особенности труда врачей стоматологического профиля

Стоматологическая помощь в нашей стране - один из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи населению, что объясняется очень высокой частотой поражения твердых тканей зубов и парадонта.

Стоматолог в процессе труда подвергается воздействию неблагоприятных условий труда, которые непосредственно или опосредованно влияют на состояние опорно-двигательного аппарата, респираторной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем, а также на кожу, подкожную клетчатку, зрительный и слуховой анализаторы.

Специфическими особенностями труда стоматологов являются:

• эмоционально-напряженный характер труда с выраженной статической нагрузкой;

• высокая плотность рабочего дня (93,7% - у стоматологов-терапевтов, 92,1% - стоматологов-хирургов)

• вынужденная поза во время работы, огромное количество микродвижений рук;

• неблагоприятные микроклиматические условия на рабочих местах;

• неблагоприятное действие шума и вибрации;

• недостаточная освещенность рабочих мест;

• возможность заражения патогенными микроорганизмами от пациентов, которые являются их носителями;

• загрязнение воздуха стоматологических кабинетов разнообразными химическими веществами.

6. 2. 1. Функциональное перенапряжение органов и систем у врачей-стоматологов

Известно, что у стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профиля неодинаковые производственная нагрузка, специфика лечебной работы, профессиональные вредности, рабочие позы, обусловленные характером выполняемых манипуляций и лечебных нагрузок.

При изучении мышечной силы и выносливости кистей верхних конечностей установлено, что в конце рабочего дня отмечалось снижение мышечной силы у стоматологов-хирургов и стоматологов-терапевтов соответственно на 4,0 и 0,6 кг. У ортопедов же наблюдалось даже повышение этих показателей на 1,6 кг.

Время удержания статического усилия снизилось у терапевтом на 8 с, у хирургов на 10 с, а у ортопедов на 2 с. Таким образом, динамические исследования выявили более выраженное утомление у хирургов и терапевтов, что связано с постоянным физическим напряжением кистей рук динамического и статического характера у этих специалистов.

Результаты исследования реакций сердечно-сосудистой системы показали, что частота пульса у хирургов и терапевтом до работы превышала верхнюю границу нормы (80 уд./мин) соответственно на 4,1 и 5,3 уд/мин. В середине дня пульс у них учащается по сравнению с исходным уровнем: у хирургов на 9,5% и у терапевтом на 12%, что, видимо, связано с эмоциональным и физическим напряжением при выполнении лечебных манипуляций.

У ортопедов же частота пульса в течение рабочего дня оставалась нормальной.

АД повышалось в процессе работы в середине рабочего дня у всех специалистов: систолическое на 1,6% и диастолическое на 3,4% у терапевтов; на 5 и 8. ,9 у хирургов и на 0,9 и 5,9 у ортопедов. Эти данные выявляют тенденцию к гипертензии во второй половине рабочего дня, что следует рассматривать как неблагоприятный симптом, указывающий на преобладание прессорных механизмов саморегуляции над депрессорными и наличие в системе регуляции наряду с нормокинетическим типом и гиперкинетического.

Рабочие зоны и позы стоматологов определяются прежде всего технической оснащенностью их рабочих мест. Существующая стоматологическая аппаратура делится на два основных вида: с вертикальным и горизонтальным расположением отдельных элементов. При аппаратуре вертикального типа стоматолог работает преимущественно стоя и очень редко сидя в крайне нерациональной с физиологической точки зрения позе. Кроме того, при работе на аппаратах данного типа от стоматолога требуются порой значительные физические усилия.

Аппаратура горизонтального типа, дающая возможность стоматологу работать сидя, более целесообразна. Рабочие зоны в этом случае весьма невелики, что исключает излишние движения. Установлено, что стоматологи пребывают в положении стоя в среднем 64% рабочего времени. Поза сидя может иметь три варианта: сидя прямо, сидя с легким наклоном и изгибом позвоночника в сторону больного (75,2%), сидя с сильным наклоном и изгибом позвоночника (22,1).

Доказано, что при работе стоматолога стоя мышечная нагрузка возрастает в 1,6 раза, сидя с наклоном - в 4 раза, стоя с наклоном - почти в 10 раз по сравнению с мышечной нагрузкой в спокойной позе сидя. Все это вызывает быструю утомляемость, уменьшает скорость и точность движений стоматологов.

При работе стоя врач делает упор в основном на одну ногу, верхнюю часть туловища наклоняет в сторону пациента. Длительность пребывания в такой позе способствует формированию сколиозов. Длительная работа с вытянутыми руками при наклоне корпуса вперед ведет к формированию «круглой спины», рабочего «горба» - кифозов, весьма широко распространенных у стоматологов. При такой позе происходит сдавление органов брюшной полости и возможно развитие таких заболеваний, как гастрит, желчекаменная болезнь и др. В табл. 15 приведены данные, свидетельствующие о зависимости некоторых расстройств здоровья стоматологов от характера рабочей позы.

Таблица 15. Частота возникновения некоторых расстройств в зависимости от характера рабочей позы (в % к итогу)

Вид расстройства	Характеристика позы
	преимущественно стоя	преимущественно сидя	смешанная
Нарушение осанки	34,0	45,0	21,0
Геморрой	25,0	50,0	25,0
Варикозное расширение вен нижних конечностей	49,0	32,0	19,0
Сочетанные нарушения	34,0	44,0	22,0

6. 2. 2. К основным профессиональным вредностям, кроме высокого функционального напряжения органов и систем, вынужденной рабочей позы, следует отнести неблагоприятные микроклиматические условия на рабочих местах стоматологов. Так, непрерывная работа стоматологов уже через 3 часа приводит к повышению температуры воздуха рабочих помещений до 22⁰ С и более, (при норме 20⁰ С), повышению относительной влажности до 70%, снижению охлаждающей способности до 3 мкал/с, что отрицательно сказывается на состоянии самочувствия и приводит к снижению работоспособности.

Специфика работы стоматологов связана с крайне незначительными размерами объектов различения (в пределах 0,1-0,3 мм), которые к тому же труднодоступны для рассматривания, особенно в условиях недостаточной освещенности, что вызывает необходимость их приближения и требует усиление конвергенции глаза. Длительное неравномерное напряжение глазных мышц - явление неблагоприятное и, по мнению специалистов, может привести либо к спазму аккомодации и возникновению так называемой ложной миопии, либо к перестройке зрительной системы, результатом которой является миопия. Так, по данным В. А. Катаевой, процент стоматологов с миопической рефракцией глаза в каждой стажевой группе составлял 17-26, а несвойственная лицам пожилого возраста близорукость отмечается у 20% стоматологов со стажем работы 25-30 лет.

Ряд авторов отмечает прямую связь между снижением слуха у врачей-стоматологов и уровнем шума, создаваемым рабочим оборудованием. Так, Т. Бокач констатирует, что у значительной части стоматологов Венгрии вскоре после начала работы на турбинах отмечается левосторонняя тугоухость. Установлено, что высокие звуки, имеющие место при работе стоматологической аппаратуры, ведут к неблагоприятным изменениям не только со стороны органов слуха, но и со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Появление фактора вибрации в трудовом процессе врачей-стоматологов также вызвано внедрением в практику нового, более мощного оборудования. Наиболее характерны при действии местной вибрации, передающейся через руку, изменения в кожном анализаторе (снижение всех видов чувствительности - болевой, тактильной, температурной). Рано наступающий спазм сосудов верхних конечностей ведет к снижению температуры кожи кисти. Существенные нарушения наблюдаются и в мышцах работающих - снижается выносливость к статическому усилию и мышечная сила.

Химические факторы. В стоматологии широко используется ртуть (для приготовления амальгамы). В процессе изготовления металлических зубных протезов используется более 20 металлов (золото, серебро, платина, хром, никель, молибден, кобальт, титан и др.), при плавке которых образуются пары, а при механической обработке - пыль.

Внедрение в стоматологическую практику скоростных бормашин и турбин способствует образованию в воздухе рабочей зоны маслянистых и бактериальных аэрозолей, которые вместе с пылью создают опасность для лица, глаз и особенно верхних дыхательных путей врача. Рассеивающая способность различных типов бормашин неодинакова, наиболее выражена она у турбин с водяным охлаждением.

Известно, что стоматологи относятся к первой группе риска по возможности заражения СПИД. Стоматологический прием в настоящее время не соответствует элементарным требованиям с точки зрения заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала и пациентов. Для эффективной профилактики ВИЧ-инфицирования медперсонала и пациентов необходимо осуществлять следующие мероприятия:

1. Разработать и в максимально сжатые сроки внедрить в практику методики оперативного выявления перед стоматологическими приемами ВИЧ-инфицированных пациентов (тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ, специальные опросники для выявления лиц, принадлежащих к группам риска заболевания СПИД и др.).

2. Как можно скорее перейти к ведению приема больных в кабинетах не зального, а индивидуального типа.

3. Производить уборку и дезинфекцию рабочих мест врачей на протяжении рабочего дня, обязательно после каждого пациента.

4. Обеспечить пациентов одноразовыми нагрудниками, а врачей - щитками для защиты лица, респираторами и перчатками.

5. Выдавать чистую спецодежду врачу ежедневно или немедленно при загрязнении ее биологическим материалом (кровь, слюна).

6. Не вести приема на стоматологических установках с неработающими слюноотсосами, снабдить все установки вытяжными устройствами.

7. Осуществить полностью переход на одноразовые шприцы, используемые для анестезии. Внедрить эффективные способы дезинфекции.

6. 2. 3. Мероприятия по улучшению условий труда врачей-стоматологов

Условия труда врачей стоматологического профиля во многом определяются соблюдением архитектурно-планировочных, санитарно-технических и санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к размещению стоматологического кабинета и его оснащению.

Требования, предъявляемые к кабинету терапевтической стоматологии. Помещение кабинета терапевтической стоматологии при установке в нем одного стоматологического кресла должно иметь площадь 14 м², на каждое дополнительное кресло должно приходиться по 7 м². Стены должны быть гладкими, ровными. Все углы и места соединения стен, потолка - закругленными, без карнизов и украшений. При штукатурке стен и потолков в раствор добавляют 5% серу. Стены окрашивают на высоту двери алкидно-стирольными, водоэмульсионными либо масляными красками светлых тонов. Потолок окрашивают силикатными или поливинилацетатными красками, двери и окна - эмалями или масляной краской белого цвета.

Пол должен быть ровным, покрыт линолеумом, который заходит на стены не менее чем на 5 см и прижимается плинтусами.

В кабинете должны быть горячая и холодная вода, как минимум 2 умывальные раковины (одна - для мытья рук медперсоналом, вторая - для мытья инструмента и для производственных целей).

Температура воздуха в кабинете не должна превышать 20⁰ С, поэтому кабинет должен быть оборудован приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением. Независимо от этого, необходимо предусмотреть фрамуги, форточки и открывающиеся окна. Для приготовления амальгамы (сплав ртути с др. металлом) и стерилизации инструментов, лотков и других материалов в кабинете, имеющем не более 3 кресел, должен быть вытяжной шкаф с механическим побуждением, обеспечивающим скорость движения воздуха не менее 1 м/с. Для кабинетов с большим числом кресел оборудуют специальное изолированное помещение для приготовления амальгамы, стерилизации материалов и т. д.

Освещение в кабинете - естественное (СК равен 1:4 или 1:5). В кабинете оборудуют 2 системы освещения: общую, обеспечивающую освещение кабинета не менее 150 лк, и рабочую - специальный рефлектор для каждого рабочего места.

В отечественной и зарубежной литературе известны единичные случаи возникновения хронической ртутной интоксикации персонала стоматологических кабинетов при повышенной чувствительности организма, а также в результате грубого нарушения техники работы и мер предосторожности при использовании ртути для приготовления амальгамовых пломб.

Основные мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятного воздействия ртути на здоровье персонала стоматологических кабинетов, сводятся к следующему:

1. Кабинет для приготовления амальгамы должен иметь площадь не менее 8 м², должен быть оборудован общеобменной приточной вентиляцией и местным вытяжным устройством (шкафом), в котором пол шкафа покрыт ртутьнепроницаемым материалом (например, линолеум) и находится под уклоном 1-2 см на погонный метр. В нижней части шкафа должно быть отверстие с никелированной металлической трубкой, под которую подставляется эмалированный или фарфоровый сосуд для собирания ртути. В вытяжном шкафу монтируется раковина с уловителем ртути. Амальгамосмеситель, дозаторы для порошка и ртути, ступку, пестик, запас амальгамы, суточный запас ртути должен храниться в вытяжном шкафу. Скорость движения воздуха в проеме вытяжного шкафа должна быть не менее 1 м/с при работах, связанных с нагреванием ртути, и не менее 0,5-0,7 м/с при прочих работах. Вентиляция должна включаться за 30 мин до начала работы и выключаться через 30 мин после окончания работы с ртутью.

При санации детей в учебных заведениях можно использовать для работы с ртутью вытяжные шкафы в кабинетах физики, химии.

2. Температура воздуха в помещении не должна превышать + 18⁰ С.

3. Рабочий стол стоматолога, работающего с амальгамой, должен быть покрыт ртутьнепроницаемым материалом. По краям его необходимо окантовать бортиками, предупреждающими скатывание ртути на пол.

4. Персонал стоматологических кабинетов должен быть обеспечен спецодеждой (халаты, шапочки, обувь). Работы с открытой ртутью лучше проводить в тонких резиновых перчатках или напальчниках. Спецодежда лиц, соприкасающихся в ртутью, должна храниться отдельно от верхней одежды и спецодежды лиц, с ней не соприкасающихся. Категорически запрещается уносить одежду домой.

5. При работе с амальгамой 1 раз в месяц необходима особая уборка, заключающаяся в обработке всего помещения, мебели, оборудования, особенно на рабочих местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа, подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации или протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо, использованный материал удаляется в мусоросборник на территории учреждения.

6. Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается (очистка сифонов от ртути должна проводиться 1 раз в 3-4 месяца).

7. Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии должна проводиться 1 раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6% перекиси водорода и 0,5% моющего средства).

Кабинет хирургической стоматологии состоит из предоперационной и операционной, сообщающейся через окно с сестринским боксом.

Стены кабинета хирургической стоматологии и стерилизационной облицовываются на всю высоту пластиком, плитками из полихлорвинила, полистирола или глазурованной плиткой. Пол покрывают рулонным поливинилхлоридным материалом или керамической плиткой, потолки окрашивают водостойкими алкидно-стирольными или масляными красками в белый цвет.

В помещении кабинета 2 раза в день (между сменами и в конце рабочего дня) проводят влажную уборку. В конце рабочего дня моют горячей мыльной водой мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол. Один раз в неделю проводят генеральную уборку помещений.

Кабинет ортопедической стоматологии должен быть оснащен, как кабинет терапевтической стоматологии, но имеет сестринский бокс, а также оборудование для замешивания гипса и изготовления оттисков.