6. 1. 4. Оздоровление условий и характера труда медицинских работников и повышение его эффективности

Создание оптимальных условий для работы медицинского персонала и благоприятного осуществления лечебного процесса во многом зависит от архитектурно-планировочного решения ЛПУ.

СНиП 2. 08. 02. -89 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования» предусматривают ряд мероприятий, позволяющих создать более комфортные условия труда для медицинского персонала. В частности, увеличены размеры многих помещений: постов медицинских сестер, буфетных, санитарных комнат, стерилизационных, патолого-анатомических отделений, отделений анестезиологии и реанимации, некоторых служебных и бытовых помещений. Дополнительно введены комнаты младшего медперсонала, личной гигиены, кабинет по охране труда и технике безопасности, кладовая рабочей одежды, защитных приспособлений и др. Кроме того, эти нормы ужесточили требования к размещению основных рабочих помещений и палат по отношению к помещениям с неблагоприятными условиями (вентиляционные, машинные камеры, лифты, подъемники и др.), что, несомненно, направлено на улучшение условий труда медицинских работников. Вместе с тем, не предусмотрено достаточное количество бытовых помещений, не говоря о необходимых в каждом ЛПУ «комнатах психологической разгрузки» (с удобной мебелью, соответствующим интерьером и т. д.). В развитие их в настоящее время действуют «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» (СП № 5179-90).

Созданию благоприятных гигиенических условий (микроклиматических, акустических, освещения и других) на рабочих местах способствует строительство лечебно-профилактических учреждений по типовым проектам с применением стройматериалов, рекомендованных для больничного строительства; оборудование их устройствами для вентиляции и кондиционирования воздуха, панельно-лучистым отоплением и т. д. Общегосударственными законодательными материалами по гигиеническому контролю за качеством внутрибольничной среды являются: СНиП 2. 04. 05-86 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха», СНиП П-4-79 «Естественное и искусственное освещение», ГОСТ ССБТ 12. 1. 005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», «Методические указания по микробиологическому контролю за санитарно-гигиеническим состоянием больниц и родильных домов» № 132-11 и др.

Динамика условий труда в лечебном учреждении ежегодно анализируется по материалам «Паспорта санитарно-технического состояния условий труда в учреждениях здравоохранения», который служит основой для разработки комплексных планов улучшения условий труда и санитарно-оздоровительных мероприятий.

Профилактика неблагоприятных последствий, обусловленных вынужденным положением тела во время работы, достигается правильной организацией рабочего места и использованием рационально сконструированной производственной мебели. Важным условием обеспечения рациональной рабочей позы является соответствие параметров рабочей зоны (в пределах которой размещается все необходимое для работы), антропометрическим данным работающего. Параметры ГОСТа 12. 2. 032-78 «Рабочее место при выполнении работ сидя. Общие эргономические требования» требуют, чтобы предметы труда в соответствии с содержанием, частотой и последовательностью выполнения трудовых приемов располагались в зонах легкой и оптимальной доступности. Так, например, результаты исследования показали, что обязательным условием выполнения каждого трудового цикла отоларинголога является работа со стерильным инструментом, лотком для использованных инструментов, рецептобланкотекой. Поэтому все перечисленные предметы должны располагаться в зоне оптимальной досягаемости работающих. Емкости и лотки с лекарственными веществами следует размещать в зоне легкой досягаемости. Редко применяемые предметы: канюли, бужи, шприцы, баллон для продувания ушей и другие можно располагать в зоне максимальной досягаемости, обслуживание которой требует наклонов туловища.

Следует отметить, что при работах в условиях малой подвижности (что характерно для многих медицинских профессий) очень большое значение отводится функциональному стулу. Согласно требованиям ГОСТа 21 889-76 «Кресло человека-оператора. Общие эргономические требования», стул должен быть сделан не только с учетом специфики труда, но и обеспечивать благоприятные условия для кратковременного отдыха в процессе трудовой деятельности. Желательно, чтобы спинка стула регулировалась по высоте, имела упругое крепление и могла регулироваться по расстоянию от переднего края сидения, чтобы удовлетворять субъективным особенностям сидящего. У большинства врачей, ведущих амбулаторный прием, рабочим местом является письменный стол. В настоящее время предложено несколько функциональных столов (рабочий стол амбулаторного врача конструкции П. Е. Бейлина, унифицированный рабочий стол участкового терапевта и др.) Их конструкция учитывает специфику деятельности медицинских работников и соответствует эргономическим требованиям.

В соответствии с эргономическими требованиями, а также, исходя из наблюдений за работой врача и медицинской сестры, мебель и оборудование врачебного кабинета рекомендуется размещать, руководствуясь следующими правилами:

• рабочий стол врача и медицинской сестры должен находиться в наиболее освещенной части;

• вокруг стола необходимо иметь пространство, обеспечивающее свободное перемещение врача и медсестры от стола к любому предмету в кабинете;

• кушетка для обследования пациента должна располагаться таким образом, чтобы правая половина его тела находилась со стороны врача (кушетку необходимо отгородить от входной двери ширмой и вплотную к ней поставить стул для пациента);

• расположение каждого предмета должно быть продумано так, чтобы свести до минимума затраты на передвижение и обеспечить соблюдение эстетических требований в оформлении кабинета;

• дверь кабинета должна быть доступна обозрению, чтобы врач мог видеть входящего.

Большую роль в оздоровлении труда медицинских работников играет правильная организация труда, которая предусматривает создание оптимальных условий для эффективной и качественной лечебно-диагностической работы путем четкого распределения функциональных обязанностей, упорядочения и рационального использования рабочего времени, обеспечения информативно-справочными материалами, при возможности, применения диктофонно-машинописного метода для ведения врачами медицинской документации, а также использование различных штампов-клише, стандартных бланков (это позволяет сократить на 15-20% затраты времени на ведение медицинской документации).

Большую роль в оздоровлении труда медицинских работников играет механизация труда, которая характеризуется применением в учреждениях здравоохранения технических приспособлений, заменяющих или облегчающих труд медицинского персонала и способствующих повышению его качества и эффективности: технические средства, обеспечивающие выполнение лечебно-диагностического процесса, как основные (медицинские приборы и инструменты, аппараты, медицинское оборудование), так и вспомогательные (устройства, облегчающие труд персонала по выполнению обследования и лечения больных); вспомогательные технические средства по обеспечению обслуживания больных (приспособления для ухода, подъема и транспортировки больных, для перевозки пищи, медикаментов, белья и других грузов, специальные устройства для уборки помещений лечебных учреждений, специальный автотранспорт); оргтехника (средства связи и сигнализации, средства составления, размножения, обработки, хранения и поиска документов, вычислительные машины), мебель и оборудование рабочих мест с др.

Специфика медицинского труда создает большие трудности для его механизации. Полная механизация и автоматизация труда применяются в таких подразделениях, как централизованные стерилизационные отделения, пищеблок, аптека, прачечная и др.; в лечебно-диагностических отделениях возможна лишь частичная механизация труда персонала.

Трудовая деятельность медицинских работников, в особенности врачей, как об этом свидетельствуют многочисленные специальные исследования, сопряжена со значительной нервно-эмоциональной нагрузкой, причем у многих она сочетается с выраженной гиподинамией. Медицинские работники, поэтому, нуждаются в рациональном чередовании труда и внутрисменного отдыха, в мероприятиях снижающих утомление. В ЛПУ необходимо четко фиксированные перерывы для кратковременного отдыха и приема пищи, оборудовать комнаты психологической разгрузки, внедрить спортивно-оздоровительные мероприятия.

Психофизические исследования, проведенные у медицинского персонала лечебных учреждений, показали, что первые признаки производственного утомления у врачей, появляются через 2,5-3,5 часа после начала работы. Характер и степень производственного утомления во многом зависит от выраженности нервно-эмоционального фактора в работе специалиста (например, прием большого числа больных, работа в операционной, проведение сложных лечебно-диагностических манипуляций).

Одним из средств преодоления усталости, продления периода устойчивой работоспособности является рационализация режимов труда и отдыха с предоставлением медицинским работникам кратковременного перерыва, не влияющего на продолжительность рабочих смен и длительность приемов.

Организация регламентированных перерывов должна проводиться с учетом типа и мощности ЛПУ, напряженности труда врачей различных специальностей. Прежде всего, регламентированные перерывы следует ввести в структуру рабочего дня оперирующих хирургов. врачей-реаниматологов, врачей скорой помощи и отделений интенсивной терапии. Целесообразнее всего эти перерывы предусматривать сразу после окончания операций или оказания интенсивной и скорой помощи, что позволяет быстро восстановить работоспособность.

В структуре рабочего дня врачей терапевтического профиля, а также невропатологов, психиатров и др. наиболее подходящим временем для проведения организованного перерыва в условиях стационара является период завершения обхода больных и выполнения различных манипуляций.

В условиях поликлинической работы наиболее целесообразно устанавливать перерывы сразу по завершении приема больных на амбулаторном приеме перед выходом врача на обслуживание больных на дому.

В настоящее время имеются большой арсенал средств, оказывающих благоприятное влияние на восстановление работоспособности человека через различные физиологические системы и анализаторы организма. К основным из них относятся: аутогенная тренировка (АТ); сеансы психологической разгрузки с помощью аудиовизуальных воздействий (различных видов функциональной музыки, которая может сопровождаться словами психотерапевта с соответствующими формулами внушения, в сочетании с показом слайдов (фильмов) с видами природы и т. п.); производственная гимнастика; водные процедуры; своевременный прием пищи, витаминно-кислородный коктейль; регламентация перерывов и др.

Местом возможного применения различных комбинаций перечисленных выше средств воздействия могут служить специально оборудованные в учреждениях здравоохранения зоны внутрисменного отдыха медицинского персонала. В крупных стационарах целесообразно иметь несколько зоны отдыха, например, одну на два-три этажа. В поликлиниках зоны отдыха организуются только в учреждениях средней и крупной мощности. В оптимальном варианте такая зона должна состоять из трех помещений: комнаты психологической разгрузки (КПР), комнаты психофизической разгрузки (КПФР) и комнаты мобилизующего отдыха.

Пребывание в КПР позволяет с помощью аудиовизуальных средств и нескольких дыхательных и гимнастических упражнений, в сочетании с микроклиматическим комфортом, снять избыточное психологическое и эмоциональное напряжение и в значительной мере восстановить работоспособность (это касается в первую очередь оперирующих хирургов, акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов, врачей скорой помощи, врачей отделений интенсивной терапии). У медработников с меньшей степенью психоэмоционального напряжения с этой же целью могут использоваться занятия в КПФР. Оборудование комнаты мобилизирующего отдыха дает возможность отдыхающему персоналу принять легкий завтрак, витаминно-кислородные коктейли (стимулируя тем самым обменные процессы организма), просмотреть видеозаписи развлекательного содержания для создания положительного эмоционального фона.

Для медицинского персонала процедурных и манипуляционных кабинетов, рабочих помещений аптек, воздух которых загрязнен парами лекарственных препаратов и пылью, важное значение приобретает использование как общих, так и индивидуальных средств защиты. Эффективно использование шкафа, оборудованного вытяжкой вентиляцией, для работ, связанных с применением высокоактивных препаратов, а также кабин с вентиляцией для отпуска ингаляций лекарственных препаратов и проведения аэрозольтерапии антибактериальными препаратами ожоговых и других ран.

Все процедуры с лекарственными веществами-аллергенами (особенно аминазином), необходимо проводить с использованием индивидуальных средств защиты (халат, шапочка, резиновые перчатки, очки). Целесообразно также применение персоналом процедурных кабинетов кремов для рук: во время работы - защитных, после работы - смягчающих кожу, при усилении солнечной радиации, например, весной - фотозащитных и т. д., использование которых уменьшает аллергические проявления со стороны кожи.

СИЗ приобретает большое значение для медицинских работников, имеющих дело с кровью и другими биологическими жидкостями (ликвор, слюна), являющимися источниками инфекций (СПИД, сифилис, вирусный гепатит и др.). Известно, что врачи хирургических специальностей (хирурги, акушер-гинекологи, ЛОР-врач и др.) врачи отделений переливания крови, клинические лаборанты и стоматологи относятся к группе высокого риска по возможности заражения СПИДом. Доказано, что среди 18000 американских хирургов 47 заболевают СПИДом. В 1991г. в США противовирусные антитела к ВИЧ были обнаружены в крови 170 дантистов, 730 хирургов и других врачей 40 врачей и 1450 медсестер заразились от своих пациентов.

Во время операций и других манипуляций следует особо оберегать слизистую оболочку глаз, так как известны случаи заражения медперсонала именно этим путем. В качестве защитного средства можно рекомендовать очки (типа ЗН с бесцветными стеклами, плотно прилегающие к коже) и маски-респираторы (из 6-8 слоев марли и бактерицидной ткани), антимикробные маски из метилана, перчатки. Об этих мерах предосторожности не следует забывать и работникам клинических лабораторий, имеющих дело с кровью, спинно-мозговой жидкостью, а также биопсийным материалом. Необходимо также выполнять положение нормативно-методической документации по эпидемиологии и профилактике СПИДа.

Для сохранения здоровья и высокой работоспособности работников здравоохранения необходимо шире использовать профессиональный отбор в конкретные профессии. Он предусматривает, во-первых, выявление у поступающих на работу заболеваний или физических дефектов, препятствующих успешному выполнению производственной деятельности; во-вторых, таких хронических заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, степень тяжести которых под воздействием вредных производственных условий может возрасти и, в свою очередь, привести к частичной или полной утрате трудоспособности.

В этой связи можно выделить ряд общих противопоказаний для врачебной профессии, к ним относятся: органические заболевания ЦНС и эпилепсия, психические заболевания (даже в стадии ремиссии) и психопатия, выраженные неврозы (истерия, неврастения, психоастения), судорожные припадки любой этиологии, аллергия к лекарственным препаратам (новокаин, антибиотики и др.).

До настоящего времени для ряда медицинских специальностей практически не существует профотбора по психофизиологическим показателям. Между тем, это один из важнейших путей повышения эффективности и качества работы и профилактики заболеваний медицинских работников. В частности, Капцов В. А. (1985) предлагал при специализации по хирургии отдавать предпочтение лицам с высокой устойчивостью, большим объемом, хорошим распределением и переключением внимания; способностью к быстрому и точному воспроизведению и правильной оценке ситуации, с высокой скоростью и точностью двигательных реакций, способностью длительно сохранять высокую работоспособность. Однако следует учитывать состояние их сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата.

В числе мер по охране здоровья медицинских работников важное место отводится предварительным при приеме на работу и текущим медицинским осмотрам, диспансерному обслуживанию.

Приказом МЗ РФ № 90 от 14. 03. 94 г. периодичность медицинских осмотров медработников установлена 1 раз в год. В их проведении обязательно участие врачей: терапевта, дерматовенеролога (для медицинских работников родильных домов, детских больниц и отделений - 2 раза в год), стоматолог, отоларинголог. При этом обязательны следующие лабораторные и функциональные исследования.

1. Крупнокадровая флюорография.

2. Исследование на сифилис при поступлении на работу, в дальнейшем 1 раз в год для работников родильных домов (отделений), детских лечебных учреждений (отделений).

3. Мазки на гонорею при поступлении на работу, в дальнейшем 2 раза в год для медицинских работников учреждений родовспоможения и детских больниц.

4. Исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое исследование на брюшной тиф при поступлении на работу всех медицинских работников, далее - по эпидпоказаниям.

5. Исследование на гельминтозы при поступлении на работу и в дальнейшем в соответствии с действующим приказом № 1089 от 13. 08. 86 «Об усилении борьбы с гельминтозами в СССР».

6. Мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка при поступлении на работу в роддома (отделения), отделения патологии новорожденных, недоношенных, детские больницы (отделения), хирургические отделения стационара; в дальнейшем - не реже 1 раза в 3 месяца.

Для санации бактерионосителей используют: фурациллин (1:1000), 1 % р-р борной кислоты, риванол (1:5000), калия перманганат (розово-красный раствор), настой пихты, листья эвкалипта. Этими препаратами полощут зев и протирают тампоном слизистые оболочки передних отделов носа в течение 6-7 суток.

Для санации носителей стафилококков используют поливалентный бактериофаг, в виде орошения зева из шприца с одновременным тампонированием носовых ходов (1-2 раза в день, в течение 5 дней).

Общими медицинскими противопоказаниями к работе, связанной с опасными, вредными веществами, неблагопритными факторами труда медицинских работников, и в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда являются:

1. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций.

2. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функций.

3. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному диспансерному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами.

4. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций.

5. Злокачественные новообразования (после проведенного лечения вопрос может решаться индивидуально при отсутствии абсолютных противопоказаний).

6. Все заболевания (во всех стадиях) системы крови.

7. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

8. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения.

9. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью.

10. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания и кровообращения.

11. Активные формы туберкулеза любой локализации.

12. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к осложнениям.

13. Циррозы печени и активные хронические гепатиты.

14. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности.

15. Коллагенозы.

16. Болезни суставов со стойкими нарушениями их функций, мешающие выполнению обязанностей по профессии.

17. Беременность и период лактации.

18. Первичное недонашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин.

19. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся обильными маточными кровотечениями.

20. Глаукома декомпенсированная.

Медицинские противопоказания в дополнение к общим противопоказаниям:

- заболевания и бактерионосительство:

• брюшного тифа, паратифов, сальмонеллеза, дизентерии;

• гименолепидоза, энтеробиоза;

• сифилис в заразном периоде;

• лепра;

• заразные кожные заболевания: чесотка, трихофития, микроспория, парша, актиномикоз с изъявлениями или свищами на отдельных участках тела;

• заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, внелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук;

• гонорея (все формы) на срок проведения лечения антибиотиками и получения отрицательных результатов первого контроля;

• гнойничковые заболевания - только для медицинских работников акушерских и хирургических стационаров, отделений патологии новорожденных, недоношенных.