гиг детей Сетко

гического возраста детей и подростков. Освоить современные методы оценки физического развития детей и подростков: индивидуальные и генерализирующий методы. Овладеть приемами определения групп здоровья по результатам комплексной оценки здоровья детей и подростков. Изучить нормативно-методическую документацию. Решение ситуационных задач.

Нормативно-методическая документация.

1.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медикоэкономических нормативов».

2.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 241 от 03.07.2000 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений».

3.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

4.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 310 от 09.12.2004 «Об утверждении карты диспансеризации ребенка».

5.Методическое пособие «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы», М., Промедэк, 1993. – 163 с.

6.Пособие для врачей «Комплексная оценка состояния здоровья детей

ввозрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья», утв. 28.11.03 – М., 2004. – 31 с.

Физическое развитие детей и подростков

Физическое развитие детей и подростков является важным интегральным показателем состояния здоровья.

Физическое развитие рассматривается как комплекс морфофункциональных особенностей организма, характеризующий определенный этап биологического развития.

Основными показателями физического развития являются соматометрические (рост, масса тела, окружность грудной клетки, ширина плеч, таза, бедер, окружность головы), соматоскопические (жироотложение степень развития подкожножировой клетчатки, распределение; степень

21

развития мускулатуры, половое развитие) и физиометрические (жизненная емкость легких, артериальное давление, мышечная сила рук).

Антропометрические исследования

При измерении показателей физического развития необходимо соблюдать следующие правила:

1 измерения проводятся на обнаженных детях в утренние часы;

2 для измерения должен использоваться только общепринятый инструментарий с высокой точностью измерения;

3 должены соблюдаться основные правила техники измерения показателей физического развития.

Измерение соматометрических показателей.

Оценка соматометрических показателей включает измерение длинников, диаметров и окружностей тела и взвешивание.

Измерение длины тела проводится с помощью ростомера или антропометра. При измерении роста стоя обследуемый становится на платформу спиной к вертикальной стойке, при этом обследуемому необходимо опустить руки вдоль тела, расправить плечи, поставить пятки, плотно прижав их к вертикальной стойке, вместе, носки врозь. При этом обследуемый должен касаться пятками, ягодицами и межлопаточной областью вертикальной стойки. Важное значение имеет положение головы при измерении роста, оно должно быть таким, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся на одной горизонтальной плоскости. Обследуемым после установления правильной стойки исследуемого опускается скользящая планка ростомера до наиболее высокой точки по сагиттальной линии головы, после чего фиксируется значение длины тела по сантиметровому делению на вертикальной стойке.

Измерение окружности грудной клетки является важным показателем оценки физического развития. Окружность грудной клетки характеризует объем тела, развитие грудных и спинных мышц и функциональное состояние органов грудной полости. Окружность грудной клетки определяют в покое, на максимуме вдоха и выдоха. Измерение проводится сантиметровой лентой, которая накладывается таким образом, чтобы лента проходила по нижним углам лопаток сзади и по среднегрудной точке спереди. Измерение на максимуме вдоха и выдоха проводится с целью определения разницы между данными значениями, которая характеризует экскурсию (подвижность) грудной клетки.

22

Масса тела отражает комплексное развитие костно-мышечной системы, подкожножировой клетчатки и внутренних органов. Взвешивание проводится на весах различной конструкции: рычажные медицинские весы типа Фербенкс, напольные весы. При взвешивании исследуемый становится на платформу весов прямо и спокойно, руки вытянуты вдоль туловища, плечи расправлены, положение головы аналогичное положению при измерении роста.

Измерение физиометрических показателей.

Физиометрические показатели характеризуют состояние функциональных систем организма.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) является показателем объема легких и силы дыхательных мышц. Метод определения ЖЕЛ называется спирометрией, которая проводится с помощью спирометра. Принцип работы спирометра основан на изменении стрелки шкалы значений ЖЕЛ за счет интенсивности вращения лопастей спирометра при выдыхании воздуха в прибор.

Перед исследованием ребенку предлагают сделать максимальный вдох, задержать дыхание, плотно обхватить трубку губами и медленно выдохнуть весь воздух через рот, при этом исключив выдох через нос. Для получения точных результатов ЖЕЛ необходимо проведение исследования 3 раза, из которых фиксируется наилучший результат.

Мышечная сила рук характеризует степень развития мускулатуры. Измерение проводится с помощью динамометра, причем изучается сила мышц спины – становая динамометрия и сила мышц кисти – кистевая динамометрия. При проведении становой динамометрии обследуемый становится ногами на платформу, наклоняется, берется за рукоятку динамометра и с усилием выпрямляется. Результат фиксируется по значению на шкале динамометра.

Кистевая динамометрия проводится ручным динамометром, при этом обследуемый становится прямо, отводит руку в сторону и немного вперед и, обхватив динамометр кистью, максимально сжимает его. Для получения точных результатов необходимо проведение исследования 3 раза, из которых фиксируется наилучший результат. Динамометрия измеряется в килограммах.

Артериальное давление (АД) измеряется с помощью аппарата РиваРоччи или тонометром по методу Короткова Н.С. Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять 40 % окружности пле-

23

ча. Длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80 до 100 % окружности плеча. У детей при окружности плеча 16-21см. используют манжеты, ширина резиновой камеры которой составляет 8см., длина 21см.; у крупных детей при окружности плеча 22-26см. – 10 и 24см. соответственно. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5см. на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки. У детей 12 лет и старше используют манжету для взрослых (13×26 см.).

Измерение должно проводиться в стандартных условиях: первая половина дня, не ранее чем через 1 час после уроков физкультуры или контрольных работ, пребывания на холоде, приема пищи. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Мальчики и девочки должны проходить процедуру измерения АД раздельно. Присутствие посторонних лиц в кабинете (педагогов, школьников из других классов, родителей и т.п.) недопустимо. Перед измерением АД исследуемому необходимо объяснить цель процедуры, что в определенной степени снижает психоэмоциональное напряжение и позволяет избежать отрицательной реакции со стороны ребенка, которая может послужить причиной повышения АД, вызванного процедурой обследования.

Перед измерением АД обследуемый должен сидеть спокойно не менее пяти минут. Измерение проводится на правой руке. Рука должна удобно лежать на столе, ладонью кверху, примерно на уровне сердца, манжета накладывается на правое плечо, при этом ее нижний край – примерно на 2 см. выше внутренней складки локтевого сгиба. Во время измерения АД ребенок должен сидеть, опираясь на прямую спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения.

АД измеряется три раза на правой руке. Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Регистрируются значения всех трех измерений, которые заносятся в карту обследования.

Измерение соматоскопических показателей

Соматоскопические показатели, полученные путем наружного осмотра, характеризуют состояние основных систем организма: развитие мускулатуры и подкожножировой клетчатки, форму позвоночника, груднойклетки,ног,состояниестопы,степеньбиологическогоразвития– зубная формула, половое развитие.

24

Костно-мышечная система. Для определения формы позвоночника проводят его осмотр в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При исследовании позвоночника во фронтальной плоскости обращают внимание на симметричность лопаток, уровня плеч, треугольники талии, образованные между линией талии и опущенной рукой. В сагиттальной плоскости проводится оценка физиологических изгибов и степень их изменений. При патологических состояниях позвоночника возникают искривления в переднезаднем (кифоз, лордоз) и боковом направлении.

Форма грудной клетки оценивается также в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Обращают внимание на величину надчревного угла, направление нижних ребер, форму линий, ограничивающих грудную клетку. выделяют физиологические и патологические формы грудной клетки. К физиологическим формам относят: цилиндрическую, плоскую, коническую либо смешанную.

Плоская грудная клетка характеризуется удлиненной и уплощенной формой, с острым надчревным углом, значительным наклоном линии ребер.

Цилиндрическая форма грудной клетки характеризуется равномерностью развития в верхнем и нижнем отделах, надчревный угол максимально приближен к прямому, нижние ребра имеют средний наклон.

Коническая форма грудной клетки имеет более широкую нижнюю часть, надчревный угол тупой, ребра имеют малый наклон.

К патологическим относятся такие формы грудной клетки, как «куриная грудь», «грудь сапожника», «бочкообразная грудь».

Форма ног. Исследование проводится в положении стоя, обследуемый ставит пятки вместе. При соприкосновении ног в области коленного сустава форма считается нормальной: при отсутствии соприкосновения в указанных местах форма ног расценивается как О-образная; при захождении одного коленного сустава за другой – Х-образная.

Стопа.Наиболеечастовстречающейсяпатологиейопорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста является деформация свода стопы - ее уплощение. Речь идет о продольном плоскостопии, так как поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается сравнительно редко. При нерезко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие I степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют.

Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Ведущую роль в этом должны играть массовые профилактические осмотры, в процессе которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду. В педиатриче-

25

ской практике, особенно при массовых обследованиях, состояние свода стопы чаще всего определяется путем осмотра, хотя этот метод не может быть признан достаточно объективным для диагностики продольного плоскостопия. Необходимо обследовать стопы, применяя плантографию (получение отпечатков стоп с помощью плавтографа). Оценка формы стопы проводится с помощью плантографии, которая заключается в получении опечатка с помощью красящих веществ (танин, хлорное железо). Обследуемый вначале ставит ногу на ткань, смоченную 1 % раствором хлорного железа, и затем на бумагу, увлажненную 0,5 % раствором танина, и всю тяжесть тела переносит на эту стопу. Полученный отпечаток для оценки формы стопы исследуют с помощью метода Штритера. На отпечатке проводят касательную линию по наиболее выступающим точкам внутренней стороны стопы, из середины проведенной линии восстанавливают перпендикуляр до наружного края отпечатка стопы. Далее вычисляют процентное соотношение отрезка перпендикуляра, который прошел через отпечаток по всей длине. Если перешеек составляет до 50 % длины перпендикуляра, то стопа считается нормальной, если 50-60 % - уплощенной, от 60 % - плоской.

Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А.Яралова-Яралянца с соавт. Плантограф представляет собой деревянную рамку (высотой 2 см и размером 40 х 40 см), на которую натянуто полотно (или мешковина) и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп - плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой; при раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол.

Оценку плантограмы проводят по методу В.А. Яралова-Яралянца. Для этого на отпечаток наносят две линии: АВ, соединяющую середину пятки с серединой основания большого пальца, и АС, соединяющую середину пятки со вторым межпальцевым промежутком. Если внутренний изгиб контура отпечатка стопы заходит за линию АС или располагается

26

на ее уровне – стопа нормальная; если находится между линиями АВ и АС - стопа уплощена (плоскостопие 1-й степени); если не доходит до линии АВ - плоскостопие 2-й и 3-й степени.

АВ - линия, соединяющая середину пятки с серединой основания большого пальца;

АС - линия, соединяющая середину пятки со вторым межпальцевым промежутком.

а - здоровая стопа; б - присутствует плоскостопие 1-й степени;

в - присутствует плоскостопие 2-й или 3-й степени.

При массовых медицинских осмотрах для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата используют тестовую карту, которая представляет собой перечень из 10 признаков, которые характеризуют отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата, их медицинский работник отмечает словами «ДА» или «НЕТ».

Тестовая карта для выявления нарушения осанки 1. Явное повреждение органов движения, вызванное врожденными

пороками, травмами, болезнью. Да Нет

2. Голова, шея отклонены от средней линии; плечи, лопатки, таз установлены несимметрично.

Да Нет 3. Выраженная деформация грудной клетки - грудь « сапожника», впа-

лая, «куриная». Да Нет

4. Выраженное увеличение или уменьшение физиологической кривизны позвоночника: шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза.

Да Нет

27

9.Вальгусное положение пяток или пятки (ось пятки отклонена наружу) во время стояния.

Да Нет

10.Явные отклонения в походке: прихрамывающая, «утиная» и др. Да Нет

Оценка осанки проводится по следующим градациям:

1.Нормальная осанка для данного возраста - отрицательные ответы на все вопросы.

2.Незначительные нарушения осанки - положительные ответы на один или несколько вопросов от номера 3,5,6,7 включительно. Дети, обладающие этими отклонениями, должны наблюдаться врачом дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

3.Выраженные нарушения осанки - положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесённые к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду (рис. 3).

Тест для выявления истинного сколиоза

У детей иногда диагностируется истинный сколиоз. Следует помнить, что такими сколиозами можно «считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (Шгаа) - поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяет-

28

ся асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

Данное тестовое обследование проводится врачом или фельдшером дошкольного учреждения, школы.

Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.

О развитии мускулатуры судят по ее количеству (выраженность рельефа мышц) и упругости.

Подкожно-жировая клетчатка.

Выраженность и распределение подкожного жирового слоя говорят как об упитанности исследуемого, так и о его обменных процессах организма. Выраженность жировой клетчатки оценивается путем определения жировой складки с помощью калипера. Толщину кожно-жировой складки определяют над двуглавой и трехглавой мышцами правого плеча в их средней области либо над углом правой лопатки и в паховой области, примерно 5 см. над серединой пупартовой связки. В указанных точках захватывают двойной слой кожи и подкожной клетчатки и измеряют толщину, сжатие кожной складки регулируется пружиной калипера (10г/мм2).

Распределение подкожножировой клетчатки проводится по трем типам: женскому, мужскому и смешанному. Женский тип характеризуется преимущественным расположением подкожножировой клетчатки в области бедер, мужской – в области живота.

В период созревания проявляются и некоторые индивидуальные особенности. Есть индивидуумы, темп развития которых ускорен, и по уровню зрелости они опережают свой собственный хронологический (календарный) возраст. Может наблюдаться и обратное соотношение. поэтому термин «возраст ребенка» необходимо конкретизировать: хронологический или биологический возраст имеется в виду.

Хронологический возраст – период, прожитый от рождения до момента обследования, имеет четкую временную границу – день, месяц, год. Биологический возраст также является функцией времени, но определяется он совокупностью морфофункциональных особенностей организ-

29

ма и зависит от индивидуального темпа роста и развития. Разница между хронологическим и биологическим возрастом может достигать 5 лет.

Критериями биологического возраста являются: уровень оссификации скелета, сроки прорезывания и смены зубов, появление вторичных половых признаков, начало менструаций, погодовые прибавки длины тела. С возрастом степень информативности критериев меняется. Так, если от момента рождения до 5 лет ведущими критериями биологического развития являются погодовые прибавки соматометрических показателей, то в возрасте 6-9 лет наиболее информативным становится зубная формула. Если подсчитать число прорезавшихся (или сменившихся) зубов и сопоставить эту величину со стандартами, можно оценить так называемый зубной возраст. Однако возрастные периоды, когда такое определение возможно, ограничены: молочные зубы появляются в интервале от б месяцев до 2 лет, а смена их на постоянные происходит с 6 до 13 лет. В период от 2 до 6 и после 13 лет определение зубного возраста теряет смысл, поэтому правильнее ориентироваться по зубной формуле с 5 до 9 лет (приложение 1).

Начиная с 10-11 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек биологическое развитие принято оценивать степенью выраженности вторичных половых признаков (приложение 2).

Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения тембра голоса (Vox), затем начинается оволосение лобка (Pubis), далее следует увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Facies).

У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis), подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses) и, в частности, возраст первой менструации (Menarehe).

По степени биологического развития детей одного и того же паспортного возраста можно разделить на три группы:

1.Биологический возраст соответствует паспортному, если длина тела оценивается по 3,4,5,6 интервалам центильной шкалы; масса тела гармонично развита по отношению к длине; число постоянных зубов и степень полового созревания соответствует паспортному возрасту.

2.Биологический возраст отстает от паспортного, если отмечаются

30