Глава 8 Структурные повреждения ребер (ребра II - X)

Структурные повреждения ребер – это видимые и определяемые пальпацией нарушения формы или положения ребер. Вызываемые мелкими травмами, они являются распространенными – и зачастую игнорируемыми – ортопедическими проблемами, которые можно эффективно лечить при помощи манипуляций. Структурные повреждения ребер довольно болезненны: по сути, они составляют значительную долю болевых синдромов в стенке грудной клетки.

Структурные повреждения первого ребра (глава 6) ограничены подвывихами. В данной главе будут рассмотрены структурные повреждения ребер со 2 по 10, которые делятся на два класса: (1) приобретенные внутрикостные деформации и (2) смещения, которые лучше будет отнести к реберно-позвоночным подвывихам.

Структурные повреждения ребер часто проявляются в ухудшении дыхательных движений. При смещении ребер механизм такого ухудшения вполне очевиден. При деформациях вероятнее всего, энергия, заложенная в эластической деформации, отнимается из реберных углов, характерных для свободного или нормального движения.

Приобретенные внутрикостные деформации

Все ребра обладают упруго-эластическими свойствами, которые позволяют им слегка изменять форму, не ломаясь, но некоторые из них, при этом, деформируются больше других. Непосредственно книзу от грудного входа скелет грудной клетки начинает постепенно расширяться, преимущественно за счет изменения размеров и формы ребер, которые становятся длиннее, толще и с большим радиусом кривизны. Эластичность также становится более очевидной по мере того, как стержни ребер удлиняются и утончаются. Роберту Ингланду (Robert England, 1967) принадлежит очень тонкое определение: «Ребра – это эластичные костные дуги».

Скручивание ребер

Внутрикостные деформации можно классифицировать либо как деформации изгиба (такие как переднезаднее и латеральное сдавливание), либо как скручивание. Наиболее распространенной реберной деформацией является скручивание одного ребра, когда стержень одного ребра перекручивается, и эта деформация идет по всему изгибу, аналогично тому, как крутящий момент передается по кабелю спидометра. Скручивание ребер вызвано напряжениями в реберно-позвоночных суставах, возникающими из-за ротации тела позвонка. В большинстве случаев, когда удается вылечить и привести в нормальное положение позвонок, ребро, за счет собственной упругости, возвращается к исходной естественной форме. В таких случаях скручивание ребра не рассматривается как повреждение, а считается, скорее, маркером не нейтральной сегментарной дисфункции позвоночника.

В этой главе:

• Анатомия и биомеханика структурных повреждений ребер

Приобретенные внутрикостные деформации

• Скручивание ребра

Деформации изгиба ребра.

Переднезаднее сдавливание.

Боковое сдавливание.

• Смещение ребер (реберно-позвоночные подвывихи)

Передний подвывих.

Задний подвывих.

Верхний подвывих.

Повреждение «ручки ведра».

• Дифференциальная диагностика структурных повреждений ребер.

• Диагностика и лечение структурных повреждений ребер.

• Ведение рецидивирующих подвывихов ребер.

Рис. 8.1. Механизм скручивания ребра, вторичного по отношению к ротации позвонка.

Если позвонок поворачивается вправо, то правое прилежащее ребро выворачивается наружу, а левое ребро – внутрь. В средних ребрах, примерно с 5 по 9, часто наблюдается характерная асимметрия формы, если дисфункция Типа II является результатом вращения позвоночных полуфацетных суставов, с которыми сочленяются головки ребер. Эти полуфацеты выталкивают головку ребра, сообщая ей вращательное усилие, деформирующее тонкий стержень ребра. Верхние ребра (с I по III или IV) и нижние ребра (X, XI и XII), естественно, таким деформациям не подвержены. Эта асимметрия ограничена парой ребер, суставы которых расположены непосредственно под поврежденным позвонком. Вращательный момент изменяет форму ребра. Отчетливая верхняя граница вывернутого наружу ребра (А) ощущается как выпирание спереди, в стороны и назад. Повернутое внутрь ребро (Б) ощущается как более плоское и впалое. Из типичных ребер, те, которые имеют более тонкие и длинные тела (с V по IX) дают более выраженные деформации, которые легко определяются стереогностической пальпацией. (Адаптировано и перепечатано с разрешения: Lee D: Manual Therapy for the Thorax. DOPC. 1994)

Для ребер II-IX, межпозвонковая ротация вызовет некоторый разворот наружу/внутрь ассоциированных ребер, но не всегда в той степени, чтобы ее можно было почувствовать. Средние ребра, примерно с V по IX, часто дают определяемую пальпацией деформацию скручивания, при котором результатом позвоночной дисфункции типа II является вращение позвоночных полуфацетных суставов в месте прикрепления головки ребра. Эта торсионная асимметрия ограничена парой ребер, суставы которых находятся сразу под поврежденным позвонком (рис. 8.1). При групповом сколиозном изгибе позвоночника таких явлений не наблюдается.

Для визуализации того, как межпозвонковая ротация вызывает скручивание ассоциированного с сегментом ребра, представим себе, что Т5 повернут вправо в направлении Т6. Зрительно представим головку шестого ребра и ее сочленение с нижним полуфацетом Т5 сверху и верхним полуфацетом Т6 снизу. Если Т5 поворачивается вправо, его полуфацеты идут по небольшой дуге вокруг оси Y позвоночного вращения; правый нижний полуфацет идет кзади, а нижний левый полуфацет идет вперед. Когда нижний полуфацет справа движется кзади, по дуге ротации, он оказывает направленное кзади давление на верхнюю часть головки правого ребра, заставляя ее разворачиваться наружу (известно также как выворот наружу). Одновременно верхний полуфацет скручивает нижнюю часть шейки ребра в противоположном направлении по примерно поперечной оси, проходя через шейку и головку ребра. Разворот смещает ребро вниз по реберно-поперечному фацету; если не переднее прикрепление ребра, то переднее его окончание будет приподниматься. Ему мешает это сделать передние связочные прикрепления. Соответственно, возникает поворот шейки ребра, передающий крутящий момент на тело ребра, которое выворачивает наружу всю свою верхнюю грань. Верхняя грань шестого левого ребра одновременно разворачивается внутрь за счет поворота Т5 вправо.

Скручивание ребра часто является наиболее очевидным признаком сегментарной позвоночной дисфункции в области сегментов Т4-Т8 и связанных с ними ребер с V по IX. В затронутой паре ребер скручивание происходит в противоположных направлениях. Ребро с той стороны, в которою повернут верхний позвонок, разворачивается всем верхним ребром наружу. Разворот передается на ребро направленным кзади, и вызванным ротацией позвонка давлением на верхний полуфацет головки ребра. С противоположной стороны верхняя грань ребра разворачивается внутрь под действием переднего давления на верхний полуфацет. Асимметричные очертания ребер легко определимы пальпацией, особенно со стороны вывернутого наружу ребра, где ребро сверху смещено кзади развернутым позвонком.

При длительной хронической ротации эластичность ребер может быть потеряна, и деформация сохраняется даже после коррекции позвоночной дисфункции. Вероятно, это представляет собой микроскопические изменения структуры трабекул кости. Такие устойчивые деформации называются внутрикостными повреждениями ребер. Торсионное внутрикостное повреждение ребра может быть откорректировано при помощи техник энергии мышц. Торсионная (скрученная) деформация широко распространена, а внутрикостное торсионное повреждение встречается достаточно редко.

Рис. 8.2. Переднезадняя компрессия седьмого левого ребра (выделено).

Передняя часть и угол ребра сравниваются с этими же зонами соседних ребер. Если и переднее окончание, и угол сдвинуты кзади, то либо есть ротация Т7 влево, либо имеется задний подвывих седьмого ребра. При переднезадней компрессии как перед, так и зад ребра скошены.

Рис. 8.3. Латеральная компрессия седьмого левого ребра (выделено).

Расстояние между реберным углом и передним окончанием увеличено.