Актуальные вопросы современной гепатологии

В группе средств, уменьшающих гипераммониемию, известен бензоат натрия, связывающий аммиак в крови с образованием гиппуровой кислоты. Первоначально бензоат натрия использовался в педиатрической практике для лечения больных с врожденным синдромом гипераммониемии (дефектами ферментов орнитинового цикла). Способность препарата к связыванию аммиака в крови служит основанием для его применения у больных ПЭ, однако получаемый эффект непродолжителен.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации наряду с высокими очистительными клизмами, по типу сифонных, используются антибиотики. Ранее применявшиеся неомицин, гентамицин, канамицин и паромомицин из-за их нефро- и ототоксического эффекта используются редко. Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии для уменьшения продукции аммония бактериальной кишечной флорой. В этих целях одобрены следующие лекарственные агенты: неомицин, паромомицин, метронидазол, ампициллин, недавно – рифаксимин (таблица 14).

191

Рис.16. Механизм действия препарата Гепа-Мерц

Ванкомицин – антибиотик из группы гликопептидов, действует бактерицидно; вводят внутривенно капельно, медленно. Суточная доза детям в пределах 40 мг/кг, взрослым по 500 мг каждые 6 часов или по 1 г 2 раза в день.

Рифаксимин - антибиотик широкого спектра действия, является полусинтетическим производным рифамицина SV, как и другие представители группы антибиотиков рифамицинов, необратимо связывает бета субъединицы фермента бактерий, ДНК-зависимой РНК полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий (рис.17).

192

Таблица 14

Антибактериальная терапия при печеночной энцефалопатии

Рифаксимин практически не всасывается из желудочнокишечного тракта, оказывает выраженное противомикробное действие в кишечнике. Взрослые больные и дети старше 12 лет получают препарат в дозе 10-15 мг/кг в сутки, то есть разовая доза колеблется от 200 до 600 мг. Дети до 12 лет имеют суточную дозу этого антибиотика из расчета 20-30 мг/кг. Разовая доза рифаксимина у больных детей в возрасте 6-12 лет равняется 200-300 мг, а у детей 2- 6 лет – 100-200 мг. Препарат хорошо переносится и имеет высокий профиль безопасности. Может назначаться для лечения и профилактики ПЭ в качестве монотерапии и в сочетании с другими агентами (лактулоза и т.д.). Рифаксимин лучше переносится, чем невсасывающиеся дисахариды.

Ципрофлоксацин, из группы фторхинолонов, действует бактерицидно и высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов. Препарат для внутривенного введения, его разовая доза примерно 100-200 мг с кратностью введения 2 раза в сутки.

Реже используется паромомицин – как и другие аминогликозиды широкого спектра действия. Плохо абсорбируется из кишечника, в связи с чем противомикробная активность более выражена в отношении микроорганизмов, находящихся в просвете кишечника. Разовая доза для взрослых – 500 мг 2-3 раза в сутки; для детей средняя разовая доза равняется 10-20 мг/кг массы, с той же кратностью.

193

Рассматривая возможность назначения антибиотиков больным с ПЭ, важно учитывать не только побочное действие, но и соотношение стоимость/эффективность. Можно констатировать, что терапевтическая ниша антибиотиков при ПЭ представлена двумя группами пациентов:

1)нуждающимися в усилении действия лактулозы;

2)не переносящими стандартную терапию.

К группе препаратов, уменьшающих тормозные процессы в центральной нервной системе, относится флумазенил (анексат) – антагонист бензодиазепинов. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает через 1-1,5 часа после внутривенного введения 0,2-1 мг флумазенила. Отсутствие положительного эффекта на в/в вливание препарата считается неблагоприятным прогностическим признаком. Назначение этого терапевтического средства основано на резком повышении уровня бензодиазепинов – стимуляторов ГАМКрецепторов. Флумазенил или анексат устраняет седативный эффект бензодиазепинов, обладает противосудорожной активностью, восстанавливает самостоятельное дыхание и сознание. Применяемые внутривенно инфузии раствора флумазенила, в зависимости от возраста больного, дозируются в объеме от 100-200 мкг до 300-500 мкг и более (разовая доза). Эффективность препарата выше, если причиной манифестации ПЭ является прием барбитуратов или бензодиазепинов.

При наличии признаков ДВС-синдрома при ПЭ применяются ангиопротекторы, в частности дицинон (12,5 % раствор, 0,3 мл на год жизни в сутки). Вязкость крови закономерно снижается при использовании инфузий реополиглюкина, так как он снижает адгезивную активность тромбоцитов, задерживает их агрегацию, тем самым препятствуя образованию тромбоцитарных тромбов. Для подавления гиперфибринолиза назначаются ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал. В схему интенсивной терапии входят дезагреганты (курантил, трентал), глюкокортикостероиды. В фазу гипокоагуляции возникает задача замещения недостающих факторов свертывания крови. Заместительная терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, некоторых гемоконцентратов.

Рекомендации по лечению различных стадий и форм ПЭ (В.Т.Ивашкин, 2003) суммированы в таблице 15.

194

Таблица 15

Терапевтические мероприятия при печеночной энцефалопатии

Ø – не рекомендуется,

+ - рекомендуется индивидуально,

++ - безусловно рекомендуется.

При лечении печеночной комы успешно применяются также перспективные методы эфферентной терапии с детоксикацией крови, плазмы, лимфы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция). Может быть использован метод плазмафереза – замена плазмы плазмозамещающими жидкостями с обратной инфузией эритроцитов больного. А в качестве метода временной компенсации печеночной недостаточности – заменное частичное переливание крови (50-70 мл детям до 6 месяцев; 100 мл – до года; 150-250 мл – старше года; 1-2 раза в сутки в течение 5 дней).

У пациентов с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к терапии ПЭ, а также у больных с фульминантной печеночной недостаточностью единственным способом лечения является трансплантация печени. Выживаемость в группе больных с произведенной трансплантацией составляет 70-75 % (данные специализированного центра по трансплантации печени в Бонне, 1996). Потенциально тяжелые осложнения трансплантации печени определяют необходимость тщательного отбора больных, подбора доноров и оценки прогноза. Если трансплантация печени не представляет единственно возможный способ выживания, то такой иммуносу-

195

прессии лучше избежать (В.И. Шумаков, 1994), но и позднее установление показаний резко ограничивает возможность достижения благоприятных результатов.

Список препаратов для лечения ПЭ постоянно пополняется. Перспективным в дальнейшем может быть использование следующих средств:

Соли цинка: стимулирует образование мочевины и функцию мембранных каналов нейронов.

Акарбоза: подавляет рост протеолитической микрофлоры кишечника. Показана эффективность при 1-2 ст. ПЭ в сравнении с плацебо.

Пробиотики: «коктейль» из 4 видов Lactobacillus и пищевых волокон. Показана эффективность при минимальной ст. ПЭ в сравнении с плацебо.

L-карнитин: улучшает энергообеспечение клеток. Показана эффективность при 1-2 ст. ПЭ в сравнении с плацебо.

MARS: повышает темпы разрешения ПЭ.

Профилактика печеночной энцефалопатии

Заключается, прежде всего, в выявлении у больных хроническими заболеваниями печени индивидуально непереносимого количества белка. Нормальный азотистый баланс достигается при потреблении минимум 50 г белка в сутки.

Вряде случаев больные переносят значительно меньше белка.

Втаких случаях целесообразно заменить животный белок растительным, назначить дополнительно лактулозу или прием внутрь аминокислот с разветвленными цепочками.

Профилактика ПЭ включает адекватное применение седативных средств, особенно барбитуратов, производных бензодиазепинов, других сильнодействующих препаратов в соответствии с функциональным состоянием печени. В ряде случаев энцефалопатия провоцируется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, инфекционными заболеваниями. При развитии у больных инфекционного процесса целесообразно быстро начинать интенсивную антибиотикотерапию. При лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка следует помнить о необходимости одновременного проведения профилактической терапии энцефалопатии путем очистки кишечника от высокого содержания белка, назначения антибиотиков, гипоаммонийных препаратов (дюфалак, гепа-мерц и др.).

196

Примерная схема интенсивной терапии при острой печеночной недостаточности у детей (составлена сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней ЯГМА, заведующий кафедрой профессор И.Г.Ситников)

197

198

199

Продолжение схемы

Широкое распространение хронических заболеваний печени, которые нередко диагностируются только на стадии цирроза, диктует необходимость активного выявления ПЭ. Врачи-интернисты должны быть осведомлены об основных клинических проявлениях этого синдрома и уметь применять простейшие психомоторные тесты, так как своевременное лечение ПЭ позволяет существенно улучшить качество жизни больных.

200