Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Акушерские операции должен выполнять врач, а в его отсутствии акушерка. В России акушерка не имеет права и не должна выполнять операции: по сохранению и прерыванию беременности; извлечение плода при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактором и путем операции кесарево сечения; производить выскабливание полости матки. Акушерка должна знать показания к акушерским операциям, уметь провести предоперационную подготовку и послеоперационный уход, ассистировать врачу во время этих операций. В некоторых странах, особенно при недостаточном количестве врачей, акушерке разрешается применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор.

Виды акушерских операций

1. Акушерские операции можно разделить на малые и большие.

Большая - кесарево сечение. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям.

2. Акушерские операции можно разделить на виды:

• операции по сохранению беременности

• операции по прерыванию беременности

• операции по подготовке родовых путей

• операции по коррекции положения плода

• операции по извлечению плода

• операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки

• плодоразрушающие операции

• операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др

3. Все операции делятся на экстренные и плановые.

Общие условия для проведения операции

1. Обстановка в операционной, допускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений

2. Наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций

3. Выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой

4. Согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию

Определенные условия:

1. Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной, оборудованной как хирургическая операционная. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации. В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения. Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.

2. Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).

Общие принципы подготовки к акушерским операциям

1. Обследование по стандартной схеме: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование крови на СПИД, сифилис, гепатиты В и С, исследование флоры влагалища, электрокардиография, осмотр терапевта, анестезиолога.

2. Подготовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплексную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование, кардиотокографию.

3. Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины.

4. Все операции проводятся в асептических условиях.

5. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6. Готовится комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции.

7. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции.

8. Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), беременная осматривается анестезиологом.

9. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер.

ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встречается истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки. В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточность может быть органической (вследствие травматических повреждений во время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функциональной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипоплазии и пороках развития матки).

При органической истмико-цервикальной недостаточности требуется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности или вне нее.

Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточности был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г. Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря.

В 1957 г. С. Мак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки . Концы нити завязываются узлом в одном из сводов влагалища.

Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными кетгутовыми или шелковыми швами после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншами корнцанга.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был разработан способ оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности, при котором сужение истмической части в области внутреннего зева достигается с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой оболочке.

В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки.

Операции искусственного прерывания беременности

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности до 28 нед. С целью искусственного прерывания беременности используются разные методы, выбор которых определяется (в первую очередь) сроком беременности. Для прерывания беременности в I триместре применяются выскабливание матки, вакуум-аспирация и аборт, индуцированный простагландинами и антипрогестероном мифепристоном. Во II триместре для прерывания беременности используется интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто — экстра- и интраамниальное введение простагландинов.

Искусственный аборт при беременности до 12 недель

Наиболее распространенным методом искусственного прерывания беременности до 12 нед. является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока; дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография).

При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Операция производится в малой операционной. Набор инструментов раскладывается на столике в порядке, соответствующем моментам операции. В операции участвуют оперирующий врач, ассистент и анестезиолог, если производится общее обезболивание.

Первый этап

После обработки наружных половых органов спиртом и йодом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап

После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала специальными металлическими инструментами — расширителями Гегара . В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12— 13.

Третий этап

На этом этапе производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток.

Вакуум-аспирация

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации производится в ранние сроки беременности (при задержке менструации до 3 нед.). Для подтверждения наличия беременности используются иммунологические тесты и ультразвуковое исследование. Метод основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется. Вакуум-аспирация является более щадящим методом по сравнению с выскабливанием полости матки, так как сопровождается минимальной кровопотерей и травматизацией тканей.

Техника операции.

При первой беременности для расширения цервикального канала используются виброрасширители наименьшего размера или расширители Гегара до № 7. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5— 0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15—20 сек. , количество аспирационных масс не превышает 15—20 мл. Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания. Она может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

Прерывание беременности с помощью антипрогестеронов

В последние годы широкое применение в клинической практике находят щадящие методы прерывания беременности ранних сроков.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6—7 дней. Полноту выкидыша контролируют с помощью УЗИ.