10. Обработка послеоперационной раны

Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.

11. Санация влагалища и контроль мочи

Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.

Обязанности акушерки

Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения.

• Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).

• Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.

• Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.

• Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.

• Кровотечение.

• Субинволюция матки.

• Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.

• Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.

• Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.

• После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.

• Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной. Послеоперационный уход

При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей.

• Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией.

• Режим. В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2—3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7— 8-й день.

• Диета. В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.

• Уход. Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3—4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход.

• На 1—2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.

• Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается. Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

• В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.

• Профилактика кровотечения. Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.

• Профилактика боли. В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1—2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% — 2 мл в сочетании с димедролом 1% — 1—2 мл.

• Профилактика дыхательных расстройств. После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.

• Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции. Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта.

На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.

• Профилактика расстройств мочеиспускания. Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов.

• Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия.

• Профилактика тромбоэмболических расстройств. Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).

• Профилактика анемии. Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.

• Профилактике спаек способствует активное движение женщины. С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.

• При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез. При наблюдении ежедневно контролировать: • самочувствие и жалобы, оценивать состояние; • температура, АД, пульс; • контроль за кожными покровами; • контроль за состоянием молочных желез; • контроль живота, послеоперационной раны; • контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий; • контроль за физиологическими отправлениями.

• В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая. Реабилитация после операции кесарево сечения.

В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (или эмбриотомии) проводятся тогда, когда нет другой возможности родоразрешить женщину, когда без оперативного вмешательства ей угрожают большие осложнения. В последние годы эти операции производятся гораздо реже, а в будущем их должно быть еще меньше. Их применение свидетельствует о том, что и сама женщина, и те, кто ее наблюдали, уделили недостаточно внимания профилактике осложнений. С другой стороны, иногда эти операции позволяют избежать еще больших осложнений для женщины. Чаще эмбриотомии проводятся в сельской местности при отсутствии врача, при мертвом плоде, уродствах плода, выкидышах. Акушерка обязана выполнить плодоразрушающую операцию в экстренной ситуации в отсутствие врача.

До сих пор в акушерской практике применяются следующие плодоразрушающие операции: краниотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация, клайдотомия.

Краниотомия

Краниотомия, или перфорация головки, проводится как при предлежащей, так и при последующей головке. Операция показана: — в случае риска разрыва матки или разрыва таза головкой плода и при невозможности выполнить операцию кесарево сечение (при крупном плоде, гидроцефалии, разгибательных вставлениях, такая же ситуация может возникнуть при узком тазе, рубцовых изменениях и ригидности шейки); — при необходимости срочного родоразрешения в связи с угрозой жизни женщины при неполном открытии (при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, при отслойке плаценты в самом конце I периода родов); — при мертвом плоде (когда это точно установлено) для профилактики травмы родовых путей. Условия для краниотомии: — раскрытие зева не менее 8 см при доношенном плоде и 5—6 см при недоношенном (если необходимо извлечь плод при меньшем открытии, приходится рассекать края маточного зева); — таз не более 2—3-й степени сужения; — вскрытый плодный пузырь; — головка фиксированная во входе в малый таз или ниже. Противопоказанием являются: — отсутствие условий; — 4-я степень сужения таза; — живой плод (однако в безвыходной ситуации для спасения жизни женщины разрешается выполнение этой операции на живом плоде). Обезболивание обязательно для профилактики боли, травматизма и необходимо для психологического спокойствия женщины. Обычно применяется внутривенный наркоз или ингаляционный масочный наркоз. Подготовка женщины и персонала такая же, как перед ручным обследованием полости матки. Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанг, длинный пинцет, скальпель, перфоратор Бло или перфоратор Феноменова, ложечка или кюретка, двое пулевых щипцов, набор для осмотра родовых путей. Техника операции: 1. Вводятся влагалищные зеркала, проводится обработка влагалища. 2. Головка фиксируется при помощи пулевых щипцов (или двузубцы, щипцы Мюзо). Фиксация проводится более мощно, чем при кожно-головных щипцах. 3. Выбрать место перфорации, в зависимости от предлежания — это может быть родничок, шов, глазница, рот. 4. Во избежание соскальзывания перфоратора во время перфорации на головке делают разрез скальпелем. 5. В края разреза вставляют перфоратор перпендикулярно поверхности, например копьевидный перфоратор Бло, делают отверстие, затем разводят бранши перфоратора, как бранши зажима для расширения перфорационного отверстия. 6. При помощи специальной ложечки (или кюретки) разрушают мозговое вещество, удаляют его также при помощи ложечки или абортцанга. 7. Накладывают краниокласт под контролем руки (одна ветвь внутрь перфорационного отверстия, другая снаружи со стороны крестца, учитывая кривизну краниокласта). Замыкают ветви, сближают их при помощи винта. При этом уменьшаются размеры головки. Следует избегать захвата шейки. 8. Держась за рукоятки краниокласта, провести тракции по извлечению плода. При отсутствии краниокласта, при маленьком плоде вместо краниокласта тракции совершают при помощи пулевых щипцов, захвативших головку. Если при извлечении .плечиков возникают осложнения, проводят клайдотомию. Осложнения: ранение шейки, матки, мочевого пузыря, влагалища и наружных половых органов при соскальзывании инструментов, а также при насильственных и неправильных тракциях.

В связи с возможностью осложнений после плодоразрушающей операции проводят ручное обследование полости матки, осмотр родовых путей. Послеродовый уход и реабилитация:

Учитывая гибель ребенка, женщина наблюдается на обсервационном отделении. С учетом проведенных операций назначаются антибактериальная терапия, сокращающие средства, подавление лактации, седативные средства, психопрофилактическая работа. В остальном наблюдение за родильницей и реабилитация проводится, как после родов или выкидыша в соответствии с патологией, которая привела к операции.

Декапитация

Декапитация — отделение головки от туловища при помощи ножниц. Декапитация проводится либо в случае коллизии плодов при двойне, когда ножки первого плода родились, а дальнейшее родоразрешение невозможно из-за сцепления головок. При запущенном поперечном положении плода также можно провести декапитацию, но в связи со сложностью удаления головки, при возможности, лучше выполнить спондилотомию.

При запущенном поперечном положении плода головка его низводится при помощи крючка Брауна, при помощи этого же инструмента проводят перелом шейного отдела. Мягкие ткани рассекают длинными ножницами. Туловище извлекают за ручку. Головку извлекают, захватывая ее двузубыми щипцами или рукой, введя пальцы в рот плода.

Декапитация, особенно в случае коллизии плодов, чрезвычайно трудная операция, может привести к травме матери или второго плода. Предоперационная подготовка и послеоперационный уход проводятся, как и после краниотомии.

Спондилотомия

Спондилотомия, или рассечение позвоночника. Эта операция проводится при запущенном поперечном положении плода. Туловище плода низводится при помощи крючка Брауна, рассекается позвоночник. После этого иногда возможно извлечение сдвоенного туловища. Возможно рассечение туловища таким образом, чтобы извлечь туловище за одну ручку, а головку — за другую. Предоперационная подготовка и послеоперационный уход аналогичен предыдущим операциям.

Клайдотомия

Клайдотомия — рассечение ключицы для уменьшения объема плечевого пояса. Чаще всего выполняется как следующий этап плодоразрушающей операции после краниотомии. После того как ассистент отводит в сторону родившуюся головку, врач длинными тупоконечными ножницами рассекает сначала кожу, а затем ключицу. Операцию при необходимости проводят с двух сторон. Операция опасна своей травматичностью. На живом плоде эта операция проводится крайне редко, обычно в условиях неразвитого акушерства. Возможны осложнения для плода в виде паралича ручки.

Эвисцерация

Эвисцерация — удаление внутренностей грудной и брюшной полости с целью уменьшения объема плода. Эта операция может проводиться при поперечном положении плода, при аномалиях развития или болезнях плода, когда увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия), петли кишечника. Это возникает при гемолитической болезни плода, болезни Гиршпрунга, диафрагмальной грыже со значительным смещением внутренних органов, уродствах плода, сращении плодов. Выбор места перфорации проводится в доступной области. Операция производится при помощи перфоратора, длинных ножниц, пулевых щипцов. Осложнения для матери после любой плодоразрушающей операции:

• Травмы матки, родовых путей, кровотечение. Для исключения родовой травмы проводится ручное обследование полости матки, в дальнейшем ведение как после ручного обследования полости матки. С учетом гибели плода - подавление лактации, психопрофилактическая работа.

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Операции, производимые в последовом и послеродовом периодах, выполняются с целью остановки кровотечения из половых органов и восстановления целостности поврежденных органов и тканей. К этим операциям относятся ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты); ручное обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки; зашивание разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки; перевязка магистральных сосудов матки; надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.

Ручное отделение плаценты и выделение последа

Показаниями к операции являются:

1) кровотечения в III периоде родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты

2) отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода

3) задержка в матке доли плаценты.

Операция производится в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или ингаляционного) наркоза обязательно.

Техника операции

Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как проверена целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования.

Ручное обследование полости матки

Показаниями к операции являются:

1. сомнения в целости родившейся плаценты

2. сомнения в целости стенок матки (после некоторых акушерских операций: наружновнутреннего поворота плода, наложения полостных щипцов, плодоразрушающих операций и родов у женщин с рубцом на матке)

3. гипотоническое кровотечение

Техника операции

Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки.

Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно - внутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.