Актуальные вопросы современной гепатологии

УДК 616.36

ББК 54.13

М

Малеев В.В., Ситников И.Г., Бохонов М.С.

М Актуальные вопросы современной гепатологии: Монография. –

Москва - Ярославль: Изд-во ООО «ЯрМедиаГруп», 2013. – 400 с.

ISBN 978-5-904085-41-4

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по гепатологии для студентов медицинских вузов.

Монография подготовлена в ЦНИИ эпидемиологии и на кафедре детских инфекционных болезней ЯГМА. В издании освещены основные вопросы гепатологии, вызывающие определенные трудности в практической работе врачей многих специальностей: особенности современной диагностики вирусных гепатитов и фиброза печени, проведение дифференциальной диагностики желтух, оказание помощи инфекционным больным с использованием современных противовирусных и гепатопротективных средств, своевременная диагностика и лечение печеночной энцефалопатии.

Авторы надеются, что предложенное издание окажется полезным в обучении и практической работе студентов, врачей-ординаторов педиатров

иинфекционистов, слушателей циклов тематического усовершенствования

ипервичной профессиональной подготовки по специальности «Инфекционные болезни», а также врачей других специальностей.

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Волчкова Елена Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Кожевникова Галина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов.

ISBN 978-5-904085-41-4

© Малеев В.В., Ситников И.Г., Бохонов М.С., 2013

2

АВТОРЫ

Малеев Виктор Васильевич, заместитель директора ФГУ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, главный специалист-эксперт по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ и Премии Правительства РФ в области науки и техники. Автор более 400 научных статей, 10 монографий,7 свидетельств на новые методы диагностики и лечения.

Ситников Иван Германович, доктор ме-

дицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Ярославской государственной медицинской академии, председатель Ярославского областного научного общества врачей-инфекционистов, главный детский инфекционист Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Заслуженный работник здравоохранения РФ. Автор 290 научных трудов, среди которых 2 монографии, 5 руководств для врачей и 19 учебнометодических пособий.

Бохонов Максим Сергеевич, кандидат ме-

дицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней Ярославской государственной медицинской академии. Автор и соавтор 65 научных статей, 4 руководств для врачей, монографии и 9 учебно-методических пособий.

3

желчи, доброкачественных гипербилирубинемиях, хронических холециститах, желчнокаменной болезни, острых и хронических гепатитах различной этиологии, наиболее часто встречающихся в клинической практике. Даны описания редких врожденных и наследственных заболеваний печени и желчевыводящей системы. Представлена оценка дифференциально-диагностического значения клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования желтушных больных.

Втретьей главе издания излагается сущность проблемы печеночной энцефалопатии, различные методы диагностики, в т.ч. при латентном течении патологии. Предложены схемы медикаментозного лечения с учетом провоцирующих факторов, патогенеза и механизма действия лекарственных средств. В терапии хронических заболеваний печени одно из центральных мест занимают вопросы лечения и профилактики их осложнений, и в частности – печеночной энцефалопатии, возникающей в результате глубоких метаболических нарушений. Причинами такого пристального внимания стало увеличение числа больных с хроническими заболеваниями печени, а также внедрение в практику широкого спектра доступных диагностических методик, направленных на выявление доклинических стадий развития осложнений. Систематизация накопленных знаний о механизмах развития печеночной энцефалопатии способствовала появлению достаточного количества лекарственных средств, повышающих продолжительность и качество жизни таких пациентов.

Вглаве 4 представлены данные о фиброзе печени как о самостоятельной клинической проблеме, независимо от этиологии, решаемой с применением специфических диагностических тестов и методов лечения. Пункционная биопсия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют выявлять только выраженные стадии ФП, соответствующие сформированному циррозу. А с практической точки зрения важным является выявление ранних стадий фиброза, особенно при хронических гепатитах В и С, с целью определения показаний для противовирусной терапии. В главе сопоставлены системы полуколичественной оценки степени фиброза K.Ishak и соавт. (1995)

иMETAVIR (1996), рекомендованные Американским обществом

5

по изучению болезней печени (2004).

Всвязи с этим в настоящее время разрабатываются альтернативные биопсии печени методы диагностики фиброза печеночной ткани. К ним относятся прямые и непрямые серологические методы, основанные на выявлении компонентов метаболизма внеклеточного матрикса, и маркеры, отражающие нарушение функции печени. Одним из новых многообещающих методов является эластография печени.

Последние десятилетия ХХ века ознаменовались большими достижениями в разработке лекарственных форм интерферонов, которые находят свое применение в офтальмологии, хирургии, гинекологии, урологии, и нет сомнения, что благодаря уникальным свойствам интерфероны найдут более широкое применение во многих областях медицины. Однако, зная о достоинствах интерферонов, не нужно забывать и о побочных реакциях, которые чаще наблюдаются при длительном противовирусном лечении той или иной нозологической формы заболевания. Поэтому врач должен выбрать оптимальный препарат и дозировку индивидуально для каждого пациента. Этому вопросу посвящена пятая глава монографии, включающая описание всех используемых в клинической практике противовирусных средств, в том числе и самых современных. Указано на необходимость использования всей накопленной информации в противовирусной терапии будущего - «тройной терапии» вирусных хронических гепатитов с применением ингибиторов сериновых протеаз - боцепревира и телапревира.

Вшестой главе проанализированы и систематизированы сведения по клиническому применению лекарственных средств, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение. Это актуально, так как до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности гепатопротективных средств, что обусловлено крайне малым числом клинических исследований этой группы препаратов, отвечающих современным принципам доказательной медицины. В главе приведены данные о новых лекарственных препаратах, составе гепатопротективных средств, механизмах действия, особенно-

6

стях клинического применения.

Монография рассчитана на врачей всех специальностей, занимающихся лечением инфекционных больных, а также на студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.

Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам ЦНИИ эпидемиологии, а также кафедры детских инфекционных болезней Ярославской государственной медицинской академии и коллективу Инфекционной клинической больницы №1 города Ярославля за творческую атмосферу, помощь в подготовке материалов и содействие в выполнении настоящей работы. Все критические замечания и пожелания читателей будут приняты с благодарностью.

7

ОГЛАВЛЕНИЕ

Аутоиммунные болезни печени ……………………………… 103

4

Список сокращений …………………………………………… 136

Глава IV

Фиброз печени. Современные возможности диагностики … 205

Патоморфология фиброза печени …………………………… 206

Эластография …………………………………………………. 221

Неинвазивные маркеры фиброза печени …………………… 225

5

6