Актуальные вопросы современной гепатологии

могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Особенно грозным в прогностическом отношении является возникновение желудочных и кишечных кровотечений. Характерна глухость тонов сердца, снижение артериального давления, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, испражнения с примесью крови. Особенность крымской геморрагической лихорадки - массивное поражение печени. Печень умеренно увеличена, повышенный уровень АЛТ и ACT может сохраняться длительно, даже в периоде реконвалесценции.

Желтуха имеет как гемолитический, так и паренхиматозный характер (в печени регистрируются кровоизлияния, отеки, некрозы). Симптомы поражения почек частые - боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, иногда - олигурия, обусловленные массивными кровоизлияниями и отеками в ткани почек и в околопочечной клетчатке. Характерны признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, сонливость, адинамия, заторможенность или психомоторное возбуждение, гиперемия кожи и слизистых, сухость во рту и др.). Характерны изменения в гемограмме - вначале лейкопения, часто значительная, со сдвигом влево до палочкоядерных или юных клеток в сочетании с относительным лимфоцитозом. К 3-4 неделе болезни отмечается восстановление числа лейкоцитов до нормы. Для крымской лихорадки характерна выраженная тромбоцитопения, обычно развивающаяся к концу 2 недели болезни (иногда тромбоциты не удается определить вовсе) с последующей нормализацией этого показателя.

Малярия

Возбудитель - простейшие (Protozoa) рода Plasmodium. У человека паразитируют 4 вида возбудителя: P. vivax вызывает трехдневную малярию, Р. malaria - четырехдневную, P. falciparum - возбудитель тропической малярии, P. ovale вызывает трехдневную малярию овале. Малярия - антропоноз, источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Переносчики - комары рода Anopheles. Малярийные паразиты проходят бесполое развитие (шизогонию) в организме человека, являющегося промежуточным хозяином, и половое развитие (спорогонию) - в организме самки комара рода Anopheles - окончательного хозяина. Механизм пере-

131

дачи - трансмиссивный. Возможно трансфузионное заражение - при переливании крови, инъекциях, проводимых с нарушением правил асептики, в том числе среди наркоманов, при пересадке, органов и др. Существует также вертикальная передача возбудителя - от матери плоду или новорожденному. Обычно в организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженной самки малярийного комара, внедряются в гепатоциты, где происходит экзоэритроцитарный цикл развития, образуются мерозоиты, которые в дальнейшем попадают из клеток печени (тканевая шизогония) в кровь, внедряются в эритроциты, где начинается эритроцитарный цикл развития (эритроцитарная шизогония), что сопровождается появлением типичных клинических симптомов болезни. Циклическое развитие паразитов и их множественное деление приводит к разрушению эритроцитов, освободившиеся мерозоиты вновь проникают в новые клетки крови. Таким образом, развитие синдрома желтухи при малярии может быть обусловлено как гемолизом эритроцитов, так и поражением ткани печени. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов формирует половые формы (гамонты). Для полного завершения биологического цикла развития паразита необходимо попадание половых форм в организм комара-переносчика, где из гамонтов образуются спорозоиты (спо-рогония).

Желтуха при малярии может быть очень интенсивной в результате массированного гемолиза инвазированных эритроцитов и аутоиммунного поражения циркулирующими иммунными комплексами неинвазированных эритроцитов (гемоглобинурийная лихорадка). Желтуху сопровождает лихорадка, озноб, боли в пояснице, рвота, миалгия, артралгия, анемия, геморрагический синдром, анурия. Моча приобретает характерный темно-коричневый цвет, при отстаивании разделяется на два слоя - верхний прозрачный цвета красного вина, нижний - темно-коричневый или грязномутный. В моче определяется большое количество белка, желчные пигменты, окси- и метгемоглобин, неизмененные и выщелоченные эритроциты в небольшом количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Анемия может быть очень выраженной, в крови - ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Желтуха при гемоглобинурийной лихорадке, осложнившей течение малярии, обусловлена повышением свободной фракции билирубина.

Малярию у пациента с желтухой можно заподозрить на основании острого начала болезни с высокой приступообразной лихо-

132

радкой, с потрясающим ознобом и последующим потоотделением, повторения приступов через 1-2 суток, увеличения печени и селезенки, анемии, нарушенного сознания (вплоть до комы), судорог, менингеальных симптомов, данных о пребывании в эндемичных зонах или о наличии других факторах риска заражения малярией. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя при микроскопическом исследовании мазка и толстой капли крови.

Желтуха может быть синдромом других (помимо перечисленных) инфекционных болезней. Так, среди имеющих вирусную природу заболеваний следует отметить возможность развития гепатита при инфицировании вирусом желтой лихорадки, цитомегаловирусом, аденовирусом, вирусом простого герпеса, ECHO, Коксаки, парвовирусом В19, а также SEN, TTV, краснухи, кори, ветряной оспы и др. Случаи поражения печени, сопровождающиеся развитием желтухи, регистрируются при туберкулезе, сальмонеллезе и других тифо-паратифозных заболеваниях, при лейшманиозе, амебиазе, токсоплазмозе, при различных микозах и гельминтозах и др., также могут встречаться в практике врача-интерниста, поэтому для своевременной верификации диагноза необходима тщательная комплексная оценка эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Приложение 1

Упрощенный алгоритм выяснения причин холестаза

133

Приложение 3

Дифференциальный диагноз наследственных гипербилирубинемий

134

Продолжение Приложения 3

135

Окончание Приложения 3

Список сокращений

АБП – алкогольная болезнь печени АВЖП – атрезия внепеченочных желчных протоков АИГ – аутоиммунный гепатит БДС – большой дуоденальный сосочек ГА – гепатит А

ГГТ – гамма-глютамил-транспептидаза ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИМ – инфекционный мононуклеоз ИФН – интерферон ОГВ – острый гепатит В ОГС – острый гепатит С

ПБЦ – первичный билиарный цирроз ПСХ – первичный склерозирующий холангит

УДФГТ – уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза УДХК – урсодезоксихолевая кислота ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ХГС – хронический гепатит С ЦП – цирроз печени

ЧЧХ – чреспеченочная холангиография ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Список литературы

1.Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит B и D. – М.: ГЭОТАРМе- диа, 2010. – 288 с.: ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

2.Анализы. Полный справочник. – М.: Эксмо, 2009. – 768 с.

3.Билиарная атрезия. Руководство для врачей. Ю.Г. Мухина, А.В. Дегтярева, Н.Н.Володин и др. 2007. - 30 с.

4.Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. – Рига:

Звайгзне, 1984. – 405 с., ил.

136

5.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под редакцией В.Т. Ивашкина,- 2 изд. М.: ООО Издат. дом "М-Вести", 2005, 536 с.

6.Бродов Л.Е., Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н. Иерсиниозы. М.: Медицина, 2003. 208 с.

7.Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия / под ред. Михаэля Фукса; пер. с нем. под ред. А.О.Буеверова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 240 с.: ил.

8.Детская гепатология (под редакцией Б.С.Каганова). М.: Издательство «Династия», 2009. – 576 с.

9.Диагностика и лечение диффузных болезней печени. Методическое пособие. – М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2003. – 64 с.

10.Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий. А.С. Кузнецов, И.Г. Фомина, А.И. Тарзиманова, К.А. Оганесян // Клиническая медицина, № 3, 2001, с. 8 – 12.

11.Доброкачественные гипербилирубинемии. И.В. Маев, Л.Л. Орлов, Н.И. Овчинникова, С.В. Черемушкин // Клиническая медицина, № 6, 1999, с.

9 – 13.

12.Инфекционные болезни: национальное руководство. Под редакцией Ющука Н.Д. и Венгерова Ю.Я. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, 1056 с.

13.Калюжный И.Т., Калюжная Л.И. Гемохроматоз: гиперпигментация кожи, пигментный цирроз печени, «бронзовый» диабет. СПб.: ЭЛБИ СПб,

2003. – 48 с.

14.Лучшев В. И., Лебедев В. В., Жаров С. Н., Бурова С. В. Лептоспирозы // РМЖ 2009, №4, стр. 47-49.

15.Майер К.- П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 432 с.

16.Назаренко Г.Н., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М., «Медицина», 2006, стр.157.

17.Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. – 704 с.

18.Попов А.В., Токмолаев А.К., Никифоров Н.Д. Малярия. М., Издательство Российский университет дружбы народов, 2004, 271 с.

19.Поражение печени в наркологической практике. Е.В.Волчкова, Т.Н. Лопаткина, Ю.П.Сивокан, В.А.Савченков. М.: «Анахарсис», 2002 – 92 с.

20.Рациональная фармакотерапия в гепатологии: Руководство для практикующих врачей/под общей ред. В.Т.Ивашкина, А.О. Буеверова – М.: Литера, 2009. – 296 с.

21.Санникова И. В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: кли-

нико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения. Автореферат дисс.

...докт. мед.наук.- М.,2009, 38 с.

22. Семейные негемолитические гипербилирубинемии. Учебнометодическое пособие. Н.И. Зрячкин, И.А. Зайцева, С.А. Каральский. Саратов, 2002, 21 с.

137

23.Сомов Г.П., Беседнова Н.Н. Геморрагические лихорадки. М.: "Медицина", 1981, с.114-157.

24.Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С.Н., Александров А.И., Кравчук Ю.А. Особенности лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной хроническим панкреатитом. – СПб. – 2004. – 36 с.

25.Тареев Е.М. Клиника малярии. 2-ое издание. Медгиз, 1946, 288с.

26.Тартаковский И.С. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. Клин, микробиол. и антимикр. химиотер., 2000; 2: 20-30.

27.Тартаковский И.С, Малеев В. В., Ермолаева С.А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. М.: Медицина для всех; 2002. 200 с.

28.Токсическое профессиональное поражение печени: методические рекомендации – М., 2006. – 45 с.

29.Функциональная гипербилирубинемия: клинические особенности и принципы диагностики. Шулятьев И.С., Носкова К.К., Дроздов В.Н.// Гепатология, №4, 2003 – с. 35-38.

30.Черкасский Б.Л., Ильинский Ю.А. Листериоз. Руководство по зоонозам. М.: 1983. С. 179-184.

31.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство: пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.

32.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007, 1032 с.

33.Sulkowski M. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy containin HIV-1 protease inhibitors. Semin. Liver Dis., 2003, 23(2), 183-194.

138

ГЛАВА III.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Энцефалопатия - это патологическое изменение функций головного мозга невоспалительного генеза, вызванное различными факторами и проявляющееся разнообразными нервно-психичес- кими нарушениями.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это, как правило, обратимое нарушение функций центральной нервной системы (ЦНС) при печеночной недостаточности. Спектр нарушений при заболеваниях печени включает в себя обратимую метаболическую энцефалопатию, отек мозга, а также различные структурные изменения в мозге. В основе развития ПЭ лежат острые и хронические заболевания печени, сопровождающиеся выраженным снижением ее детоксицирующей функции; кроме того, важную роль играет формирование функ- цио-нальных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.

В практике наиболее часто разрешающими («триггерными») факторами для проявления или углубления ПЭ служат: желудочнокишечное кровотечение, избыток пищевого белка, сопутствующая инфекция, прием алкоголя, передозировка некоторых лекарств (диуретики, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и др.), искусственное портокавальное шунтирование, другие хирургические вмешательства, массивный парацентез.

Определяющее значение в патогенезе массивного, прогрессирующего некроза печени и развитии ПЭ имеет угнетение процессов окислительного фосфорилирования с резким снижением синтеза макроэргических фосфорных соединений и падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток.

Это сопровождается нарушением процессов перекисного окисления липидов, снижением потребления глюкозы и кислорода, развитием церебральной гипоксии и гипогликемии.

Большое значение приобретает развивающаяся полная дезинтеграция биологических мембран церебральных клеток с резким повышением их проницаемости, что приводит к освобождению протеолитических ферментов и к изменению соотношения электролитов. При этом изменения pH во внеклеточной и внутриклеточной

139

среде характеризуются как гипокалиемический внутриклеточный ацидоз в сочетании с внеклеточным алкалозом.

Также имеет место прямое цитотоксическое действие вирусов на печеночную клетку с иммунным цитолизом и блокадой или депрессией Т-клеточного звена иммунитета.

Схема прогрессирующего некробиоза гепатоцитов при ПЭ

Рис.1. (В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, 1994)

140