Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления

Первый момент — введение ложек.

Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно определить левую и правую ложки.

Первой вводится левая ложка. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок.

Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону.

Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки.

Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проникновения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости).

Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов ассистенту, который должен ее удерживать не смещая.

После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой в правую половину таза. Правая ложка щипцов всегда должна лежать на левой.

Правильно наложенные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, ложки лежат несколько впереди ушей по направлению от затылка через уши к подбородку. При таком размещении ложки захватывают головку в наибольшем ее поперечнике, линия рукояток щипцов обращена к проводной точке головки.

Второй момент — замыкание щипцов

Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а остальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное расположение обеих ложек.

Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться, что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная точка головки находится в плоскости щипцов.

Третий момент — пробная тракция.

Это необходимый проверочный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания.

Техника пробной тракции следующая: правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой, и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области проводной точки.

Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указательным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание.

Четвертый момент — извлечение головки щипцами (собственно тракции)

При тракциях щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона — Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы — на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракции развивается правой рукой.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракции, их характер и силу. Направление тракции зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами.

При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации — подзатылочной ямки. Первые тракции производятся горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракции должны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги, тракции повторяют с перерывами 30—60 с. После 4—5 тракции производят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракции имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.

Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки.

Пятый момент — размыкание и снятие щипцов

Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Осложнения

1. Повреждения родовых путей.

К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щипцов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-копчикового сочленения.

2. Осложнения для плода.

После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

История применения

Первый вакуум-экстрактор был изобретен шведским гинекологом Мальмстремом в 1950-х гг. Металлическая чашечка накладывалась на головку, через систему трубок чашечка соединялась с вакуумным декомпрессором. Создавалось разрежение, чашечка плотно присасывалась к головке, при помощи влекущих тракции ребенок извлекался. К аппарату Мальмстрема прилагается от 4 до 7 чашечек разного размера (диаметром от 15 до 60 мм).

Грузинскими учеными Е. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе была предложена оригинальная модель, в которой чашечка выполнена из резины с металлическими уплотнителями. За рубежом разработано несколько моделей вакуум-экстракторов, в том числе портативная модель, в которой чашечка выполнена из пластика, а декомпрессор мощный и очень компактный, весь прибор по размерам не больше тонометра для измерения артериального давления. Смысл этой операции в более быстром извлечении плода, когда к тому есть показания.

Показания:

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии

• начавшаяся асфиксия плода

Противопоказания:

• заболевания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, деком-пенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы

Условия:

• полное раскрытие маточного зева

• отсутствие плодного пузыря

• соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери

• затылочное вставление головки

• живой, доношенный плод

• головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в выходе из малого таза

Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз противопоказан, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищное обследование для уточнения условий и определения направления тракции.

Техника операции:

Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный размер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему (малому) родничку. Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными приемами.

Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.

Показания:

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины)

2. Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)

3. Извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку

Условия:

1. Полное раскрытие маточного зева

2. Соответствие размеров плода (головки) и таза матери

3. Отсутствие плодного пузыря

4. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки

Техника операции

1. Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.

Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно.

2. Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток.

Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

3. Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

Кесарево сечение

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать.

История применения

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Так делали в Древней Индии, в Древнем Риме. В VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус запретил похороны беременной женщины без предварительного рассечения утробы и извлечения ребенка, а затем и в некоторых других странах стали следовать такому примеру. По Талмуду разрешалось извлекать ребенка из чрева мертвой матери даже в субботу, когда всем евреям запрещен любой труд. Правда, в Японии, Персии, в мусульманских странах чревосечение на мертвой женщине было запрещено.

О попытках проводить операцию на живой женщине известно также давно, по крайней мере с XV в. Ученик Амбруаза Паре Жюлеман сделал 5 таких операций, но все женщины умерли. В 1581 г. была издана монография французского хирурга Пуссе, который описал технику операции, показания к ней (узкие тазы, неправильное положение плода, узкие родовые ходы и др.). Он советовал не зашивать матку, считая, что сократительной способности матки достаточно для остановки кровотечения. Первая известная операция кесарева сечения с более длительным выживанием женщины (до 4 недель) была выполнена 21 апреля 1610 г. немецким врачом Траутманом. Но наряду с энтузиастами, были и противники проведения данной операции. В XVIII в. была учреждена премия за лучший доклад против операции. Из отечественных врачей первым в Петербурге успешную операцию сделал А. Я. Крассовский.

Летальность при операции в конце XIX в. в большинстве клиник была следующей: в Германии - 62%, в Англии — 73%, в Дании и Норвегии - 95%, во Франции — почти 100%. Но в отдельных клиниках ситуация улучшалась. В 1876 г. Г. Е. Рейн и независимо от него Е. Порро предложили удалять после кесарева сечения матку. При этом летальность уменьшилась до 25%. В 1881 г. Ф. Керер предложил зашивать матку трехрядным швом, и летальность снизилась до 7%. В 1899 г. состоялся 3-й Международный конгресс акушеров-гинекологов о достижениях в области производства операции. В России лучших успехов достигли И. Ф. Баландин и Д. О. Отт.

Частота операции кесарево сечения в начале XX в. была около 0,1%, в 1930-е гг. - 1,5%, после войны 3-4%, 20 лет назад около 7%, сейчас 15—25%, по данным разных клиник в разных странах. Века ушли на то, чтобы разработать оптимальные способы разреза матки. Разрез делали в области дна, тела, только в XX в. убедились, что наиболее рациональным является поперечный разрез в области нижнего сегмента. Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Различают следующие виды операций кесарева сечения:

1. По срокам беременности:

• малое кесарево сечение (при сроке выкидыша)

• кесарево сечение (при сроке родов)

2. По показаниям:

• абсолютным и относительным показаниям

• экстренным показаниям и плановым

3. По доступу:

• абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения)

• влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется)

4. По методике вхождения в брюшную полость:

• срединно-латеральная лапаротомия

• поперечный надлобковый разрез

5. По разрезу матки:

• разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика)

• редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный

6. По отношению к брюшине:

• интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция)

• экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее

Показания к кесареву сечению

Выделяют абсолютные и относительные показания.

Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно. Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения.

Абсолютные показания:

1. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

• сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше

• таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.)

• таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями

• камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз

• опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути

• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища

• полное предлежание плаценты

2. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора:

• неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути

• поперечное и устойчивое косое положение плода

• неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ)

• мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем

• клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери

• эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч)

• резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов

• угрожающий разрыв матки

• рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря

• состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде

Относительные показания:

1. анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.)

2. неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва

3. врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава

4. рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений

5. угрожающая или начавшаяся гипоксия плода

6. аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями

7. тазовые предлежания плода

8. случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов

9. поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути

10. переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями

11. угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища

12. возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами

13. отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.)

14. крупный плод

15. выпадение пуповины

16. пороки развития матки

17. экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути

Противопоказания к кесареву сечению

1. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель.

2. Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

Подготовка к плановой операции

Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики.

• Необходима досрочная госпитализация за одну-две недели до планируемого родоразрешения.

• Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ.

• Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения

• Необходима консультация терапевта, анестезиолога.

• Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию.

• При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов.

• Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ. Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию — средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).

• Утром провести контроль АД, пульса и температуры. Позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы.

• Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% — 1, 0—2,0 мл и атропин 0,1% — 0,5—1,0 мл). В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства.

• Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады.

• Последний этап — уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог. Подготовка к экстренной операции.

• По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы.

• Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка.

• Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке. Обезболивание.

В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под перидуральной анестезией, реже под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции. 1. Обработка операционного поля. 2. Лапаротомия. 3. Вскрытие матки. 4. Извлечение ребенка и последа. 5. Кюретаж и профилактика кровотечения. 6. Зашивание матки. 7. Ревизия и санация брюшной полости. 8. Счет инструментов и перевязочного материала. 9. Восстановление брюшной стенки. 10. Обработка послеоперационной раны. 11. Санация влагалища и контроль мочи.