2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

населении округа менее 250 ООО человек необходимо 2 дежурных врача, т.е. 8 долж­ ностей врачей-хирургов по оказанию экстренной хирургической помощи в течение месяца.

При населении госпитального округа более 250 ООО человек в больнице интен­ сивного лечения круглосуточную экстренную хирургическую помощь оказывает дежурная бригада в составе 3 врачей-хирургов, т.е. необходимо 15 должностей вра- чей-хирургов по оказанию экстренной хирургической помощи в течение месяца.

При наличии на базе хирургического отделения специализированных центров необходимо 3 дежурных врача, т.е. 15 должностей врачей-хирургов по оказанию экстренной хирургической помощи.

9.Клинические протоколы

истандарты оказания медицинской помощи

Фундаментом развития отрасли является стандартизация лечебно-диагностиче­ ской помощи, которая позволяет определить как ее объем, так и критерии каче­ ства. В конечном итоге стандарты качества и клинические протоколы должны стать стержнем всей системы стандартизации в здравоохранении.

Еще в середине 60-х годов XX века впервые был выдвинут тезис о том, что каче­ ство медицинской помощи необходимо оценивать по трем общим направлениям: структура, процесс, исход.

Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расхо­ дов, система оценки работы врачей другими врачами).

Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность.

Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоро­ вья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.

Разработка критериев оценки качества оказания медицинской помощи, по сути, явилась толчком для создания стандартов медицинской помощи и клинических протоколов/руководств.

Необходимость создания клинических протоколов и стандартов оказания медицин­ ской помощи обусловлена несколькими обстоятельствами.

Во-первых, клинические протоколы позволяют повысить качество оказания по­ мощи населению. Ведь не секрет, что в лечебных учреждениях медицинскую по­ мощь оказывают врачи с разным стажем работы, уровнем теоретической и прак­ тической подготовки, а также разным уровнем владения практическими навыка­ ми и умениями.

Именно клинический протокол в значительной степени позволяет нивелировать разницу в подготовке врачей, т.е. повысить уровень оказания помощи менее опыт­ ным врачом.

Во-вторых, клинические протоколы позволяют сделать более доступным населе­ нию достаточно высокий уровень медицинской помощи. Причем вне зависимости от того, где человек проживает — в городе или в сельской местности. Более того, кли­ нический протокол предусматривает применение оптимального (на сегодняшний

день) алгоритма диагностики и лечения больных, основанного на лучших достиже­ ниях медицинской науки и практики, а также доказательной медицины.

В-третьих, клинический протокол предусматривает рациональное использова­ ние ресурсов отрасли (лечебно-профилактических учреждений, отделений, центров, кадрового потенциала, оборудования и т.д.) и стоимости медицинской помощи, а также позволяет анализировать ее эффективность и качество. По логике клини­ ческий протокол и стандарт — это одни из ведущих критериев аккредитации ле­ чебно-профилактических учреждений, отделений, центров, разработки квалифи­ кационных требований к персоналу, расчета затрат, оценки качества медицинской помощи и т.д.

В-четвертых, клинический протокол позволяет защитить врача от нередко не­ обоснованных судебных процессов при условии оказания адекватной медицинской по­ мощи больному или пострадавшему. При этом клинический протокол должен за­ щитить врача не только в прогнозируемой, но и прежде всего в непрогнозируемой ситуации.

Если в нестандартной или непредвиденной ситуации у врача имеется только один шанс из сотни, а может быть, из тысячи на спасение больного, должен ли он рисковать или должен поступать строго «по закону»? Данную ситуацию также дол­ жен регулировать клинический протокол.

Руководствуясь принципом верховенства права на жизнь и здоровье, на основа­ нии ст. 3 и 8 Конституции Украины, пп. з) и е) ст. 6, ст. 24 Основ законодательства Украины об охране здоровья, учитывая, что в медицинской практике возможны си­ туации, когда формальное выполнение протоколов может усугубить состояние па­ циента или действие не по протоколу, наоборот, позволит спасти жизнь пациенту или сохранить ему здоровье (например, экспериментально подтвержденные, но не введенные в протокол методы и т.д.), а также то, что в подобных случаях неизбеж­ ны споры, преследование со стороны администрации лечебных учреждений или правоохранительных структур, а следовательно, будут и судебные разбирательства, целесообразно создать экспертный орган, в который должны входить соответству­ ющие высококвалифицированные специалисты из представителей общественных медицинских ассоциаций (в соответствии со специализацией), для решения в слу­ чаях споров вопросов:

—обоснованности деяний врача,

—наличия или отсутствия вреда для жизни или здоровья пациента, обусловлен­ ного применением или неприменением протокола.

Логично, что в случае отсутствия вреда, тем более в случае положительного исхо­ да лечения, ответственность не должна наступать, а в случае научной, практической

ит.д. обоснованности, даже при наличии незначительного вреда, ответственность должна быть ограничена.

В-пятых, клинический протокол не должен быть тормозом научно-технического прогресса и препятствием для разработки новых подходов к диагностике и лечению больных. В клинических протоколах на уровне государства должен быть определен круг лечебных учреждений, отделений, центров и ведущих специалистов, которые должны иметь возможность поиска новых методов диагностики, лечения и профи­ лактики тех или иных заболеваний.

Более того, клинические протоколы должны пересматриваться не реже одного раза в 3—5 лет. Собственно, так происходит во всех развитых странах, в которых на протяжении уже многих лет применяются клинические протоколы и стандарты ме­ дицинской помощи населению.

10. Устройство хирургического отделения

Проектирование, строительство и эксплуатация хирургических отделений долж­ ны осуществляться в соответствии с государственными строительными нормами Украины «ДБН В.2.2-10-2001. Здания и сооружения. Учреждения здравоохране­ ния», которые введены в действие с 1 апреля 2001 г. приказом Госстроя Украины от 4.01.2001 г. № 2 и санитарными правилами и нормами СанПиН 5179-90 «Санитар­ ные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», которые утверждены главным государственным санитарным врачом СССР 29.06.1990 г.

Всоответствии с этими документами отделения хирургического профиля долж­ ны размещаться в одном корпусе с приемным отделением, операционным блоком, отделением интенсивной терапии, поскольку они очень тесно взаимосвязаны. Па­ латные отделения организуются, как правило, на 50 и более коек. По строитель­ ным нормам и правилам отделения в новых больницах планируются из двух не­ проходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть не более 25—30 коек.

Впалатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м2), процедурная (18 м2), перевязочная (22 м2), столовая (с числом мест не менее 50 % от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предме­ тов для уборки (15 м2), ванная (12 м2), клизменная (8 м2), уборная (мужская, жен­ ская, для персонала).

Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м2), ордина­ торская (10 м2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м2), комната стар­ шей медсестры (10 м2), сестры-хозяйки (10 м2). В клиниках предусматриваются ка­ бинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10—12 человек.

Палата — основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В па­ латах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м2. Большинство палат

всекции планируется на 2 койки, а 10 — на 1 койку. Максимальное число коек в палате — 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет с умывальником, ванной или душем.

Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты допол­ няется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20 °С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50—60 %, подвижность воздуха — около 0,15 м/с.

Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон мо­ жет быть на запад, восток или юг, но не на север. Соотношение площади окон и пола должно быть 1: 6. Предусматривается общее и местное электрическое освеще­ ние. У каждой кровати должна быть система вызова палатной сестры.

Пост палатной сестры размещают е коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хра­ нения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы вра­ чебных назначений, передачи дежурств и т.п.).

Для более эффективного лечения и предупреждения осложнений создаются от­ дельные отделения для «чистых» и гнойно-септических хирургических больных. При этом гнойно-септическое отделение должно быть размещено над «чистым» (на самом верхнем этаже лечебного учреждения).

Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения — приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционирован­ ным воздухом.

Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъема больных и вечером перед сном.

Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологиче­ ского исследования.

Операционный блок должен размещаться в изолированной пристройке-блоке (отдельном здании или изолированных секциях, соединенных со стационаром переходами или коридорами) и быть максимально удаленным от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов, мусоропроводов). При этом он дол­ жен иметь удобные связи с помещениями отделений анестезиологии и интенсив­ ной терапии, палатными отделениями хирургического профиля, приемным отде­ лением.

Операционный блок обычно располагают с таким расчетом, чтобы окна опера­ ционной были обращены на север, северо-запад или северо-восток. Хорошее есте­ ственное освещение, отличная вентиляция и аварийное освещение обязательно предусматриваются при строительстве операционной.

Входы в операционный блок для персонала должны быть организованы через санпропускники, а для больных — через шлюзы.

Операционный блок должен иметь два изолированных непроходных отделе­ ния — септическое и асептическое, с самостоятельным набором вспомогательных помещений, а также строгое зонирование внутренних помещений («стерильная зона», «зона строгого режима»).

Гнойная операционная развертывается не в операционном блоке, а в гнойно­ септическом отделении. При размещении операционных друг над другом гнойные операционные следует размещать выше асептических.

Потоки в операционном блоке, как правило, должны быть разделены на: «сте­ рильный» — проход хирургов, операционных сестер и «чистый» — для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, удаления отходов, использованного белья и т.д. и не должны перекрещиваться или сопри­ касаться.

Количество операционных в оперблоке зависит от структуры, величины и про­ филя хирургических отделений и определяется в каждом конкретном случае зада­ нием на проектирование.

В общепрофильных оперблоках количество операционных рекомендуется из расчета 1 операционная на 30 коек хирургического профиля и на 25 коек в больни­ цах скорой медицинской помощи.

Операционные необходимо проектировать на 1 операционный стол. Количество операционных столов и типы операционных в специализированном операционном блоке зависят от типа и мощности структурных подразделений больничных учреж­ дений и определяются заданием на проектирование. Количество операционных в септическом отделении операционного блока необходимо принимать в зависимо­ сти от местных условий. В операционных блоках общепрофильных больниц при­ мерное соотношение септических и асептических операционных должно быть 1 : 3, но не менее одной септической операционной на оперблок.

Для создания условий асептики при проведении операций в операционном блоке должно осуществляться четкое зонирование с выделением зон: стерильной, строгого режима, ограниченного режима, общебольничного режима.

На входе в операционный блок необходимо предусмотреть шлюз для поступле­ ния больного и санитарный пропускник для персонала. Проход персонала из опе­ рационного блока и вход в уборную необходимо предусматривать только через раз­ девалку санитарного контроля.

Воперационных блоках санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) следует проектировать каждый в составе двух смежных помещений — раз­ девальной и одевальной с душем. Душевые (из расчета 1 кабина в каждом санпро­ пускнике на 2 -4 операционные) должны быть размещены таким образом, чтобы проход через них был на выходе. Ориентировочный перечень помещений операци­ онного блока и их площадь представлены в табл. 1.1.

Для обеспечения обслуживающего персонала горячим питанием в больницах и других стационарах должны быть предусмотрены столовые или буфеты (в зависи­ мости от количества работающих). Количество посадочных мест в столовых или бу­ фетах следует предусматривать из расчета 10—12 мест на 100 работающих.

Состав и площади помещений следует организовывать в соответствии с разде­ лом, посвященным строительным нормам и правилам по проектированию пред­ приятий общественного питания.

Вкаждом структурном подразделении должны быть предусмотрены 2 комнаты для персонала площадью не менее 12 м2, оборудованные холодильниками, электроводогрейными устройствами, рукомойниками, раковинами.

11. Помещения клинических кафедр

При проектировании клинических учреждений в состав лечебно-профилактиче­ ских учреждений необходимо включать помещения для организации работы кли­ нических кафедр.

Состав и набор помещений для каждой конкретной кафедры необходимо опре­ делять заданием на проектирование в зависимости от профиля кафедры и факуль­ тета, количества студентов и преподавателей, учебных нагрузок, методов препода­ вания и направления научных исследований.

При проектировании учебных помещений клинических кафедр необходимо ру­ ководствоваться ДБН В.2.2-3-97.

Основную часть помещений кафедры необходимо планировочно объединять в кафедральном (учебном) блоке, приближенном к профильным отделениям стаци­ онара.

Помещения, связанные с деятельностью преподавателей и студентов в лечебном процессе, необходимо размещать в соответствующих подразделениях лечебного уч­ реждения.

Площадь помещений для клинических кафедр представлена в табл. 1.2.

12. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

При подозрении на острую хирургическую патологию пациент должен быть как можно быстрее доставлен «скорой помощью» в хирургическое отделение, которое оказывает экстренную хирургическую помощь.

При подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной поло­ сти категорически запрещается применение тепла и наркотических обезболиваю-

Примечания:

1— площадь помещения необходимо рассчитывать в зависимости от габаритов используе­ мого оборудования:

2— для септического и асептического отделений; 3 — при количестве врачей 5 и более площадь необходимо увеличивать на 4 м2 на каждого врача сверх четырех; 4 — при наличии более 4 операционных;

5 — в соответствии с заданием на проектирование;

6 — в стационарах без отделения анестезиологии и реанимации; 7— при количестве медицинских сестер 4 и более площадь необходимо увеличивать на каж­ дую медицинскую сестру на 3 м2 сверх трех; 8 — при количестве операционных более 6.

щих средств. Лишь в исключительных случаях при выраженном болевом синдроме

вцелях обезболивания могут применяться (в/м или в/в) только ненаркотические обезболивающие средства.

При гипотонии, обусловленной тем или иным острым хирургическим заболева­ нием, пациент транспортируется в ближайшее ургентное хирургическое отделение

вположении лежа на спине. Параллельно проводится в/в (в одну или в две вены!) инфузионная (противошоковая) терапия: коллоиды (стабизол, сорбилакт) + кри­ сталлоиды (0,9% р-р натрия хлорида) + гормоны.

13.Организация лечебно-диагностической помощи

в условиях хирургического стационара (общие положения)

Все больные с подозрением на острую хирургическую патологию должны быть осмотрены старшим/ответственным дежурным хирургом.

Все больные с острой хирургической патологией должны быть осмотрены вра- чом-терапевтом приемного отделения, а в вечернее и в ночное время, в выходные и в праздничные дни — дежурным терапевтом.

Всем больным старше 35 лет с острой хирургической патологией должно быть выполнено электрокардиографическое исследование с внесением заключения в историю болезни.

При установленном диагнозе острой хирургической патологии или при подозре­ нии на острую хирургическую патологию больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для лечения (консервативного или оперативного) или дообследования и наблюдения.

Длительность обследования больного в приемном отделении не должна превы­ шать двух часов. Таким образом, предварительный диагноз острой хирургической патологии должен быть установлен в течение 2 ч с момента поступления больного в приемное отделение.

Если состояние пациента удовлетворительное или средней тяжести, его госпи­ тализируют в общехирургическое отделение, а если тяжелое или крайне тяжелое, лечение (предоперационная подготовка) должно обязательно проводиться в отде­ лении интенсивной терапии!

Решение об объеме операции принимает оперирующий хирург по согласованию с анестезиологом с учетом характера основной патологии и осложнений заболевания, состояния больного, возраста, сопутствующей патологии, давности заболевания.

Необходимость проведения предоперационной подготовки, ее длительность и объем определяет врач-анестезиолог совместно со старшим дежурным хирургом, с учетом тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия сопут­ ствующей патологии и т.д.

У абсолютного большинства пациентов длительность предоперационной подго­ товки не должна превышать 2—4 часов.

Большая длительность предоперационной подготовки должна быть обязательно обоснована в истории болезни.

Предоперационная подготовка

Наряду с общими гигиеническими мероприятиями (подготовка операционного поля), опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря

для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка при необходи­ мости включает выполнение трех основных задач:

1. Устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных наруше­ ний, что достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30—50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная те­ рапия введением белковых или коллоидных препаратов.

Общий объем и качественный состав инфузионной терапии определяется:

—дефицитом жидкости;

—объемом плазматической и интерстициальной жидкости;

—минутным объемом сердца;

—общим периферическим сопротивлением сосудов;

—ударным объемом сердца;

—в тяжелых случаях — электролитными нарушениями.

Более подробно — см. часть II, главу 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

2.Медикаментозная коррекция нарушений, обусловленных эндогенной инток­ сикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому есть показания.

3.Раннее (дооперационное) начало адекватной антибактериальной профилакти­ ки/терапии. В послеоперационном периоде в зависимости от конкретной ситуации антибиотики могут применяться как для профилактики, так и для лечения, что за­ висит от интраоперационных данных, факторов риска развития гнойных осложне­

ний и т.д.

Выбор антибиотика для профилактики или лечения представлен в части II, гла­ ве 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и про­ филактика».

При наличии факторов риска обязательно проводят профилактику тромбоэмбо­ лических осложнений.

Более подробно — см. часть II, главу 3 «Тромбоэмболические осложнения в хи­ рургии».

Операцию не производят, если пациент:

—отказывается от операции;

—находится в предили агональном состоянии.

Если пациент отказывается от оперативного лечения или находится в предагональном или агональном состоянии, отказ от операции должен быть обязательно обоснован в истории болезни. В таких случаях проводят симптоматическую тера­ пию (антибактериальную, детоксикационную и т.д.).

Решение о невозможности проведения оперативного вмешательства принимает старший/ответственный дежурный хирург совместно с анестезиологом в случаях, когда оперативное лечение является непереносимым для больного. Обоснование отказа врачей от выполнения хирургического вмешательства должно быть обяза­ тельно отражено в истории болезни.

Диагностика и лечение того или иного заболевания осуществляются в соответ­ ствии с алгоритмом, указанным в соответствующих главах части II «Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной по­ лости (клинические протоколы)».

Глава 2 Права и обязанности врача и пациента

В последнее время проблема ответственности медицинского персонала стала предметом широкого обсуждения и пристального внимания в обществе. Об этом свидетельствует не только рост количества публикаций на эту тему в средствах мас­ совой информации, но и увеличение количества возбужденных уголовных и граж­ данских дел в отношении медицинских работников, количества судебно-медицин­ ских экспертиз.

Несмотря на то, что многие важнейшие положения, касающиеся охраны здо­ ровья и медицинской помощи населению, закреплены в Конституции Украины, Гражданском кодексе Украины, законах Украины, и прежде всего в «Основах зако­ нодавства України про охорону здоров’я», указах Президента Украины, постанов­ лениях Кабинета министров Украины, приказах Министерства здравоохранения Украины, следует признать, что правовое обеспечение охраны здоровья не успевает за изменениями, происходящими в реальной жизни.

Отсутствуют необходимые правовые механизмы обеспечения охраны здоровья, имеет место социально-правовая и экономическая незащищенность как пациента, так и врача. Наряду с этим нередко встречаются правовой нигилизм и практически полное незнание врачами юридических норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность.

Вместе с тем и юридическая, и медицинская практика убедительно свидетель­ ствуют о том, что чем выше правовая культура врача, тверже знания норм меди­ цинского права, тем неукоснительней и ответственней исполняются профессио­ нальные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностиче­ ской помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интере­ сы граждан в сфере охраны здоровья.

В связи с этим особое значение приобретает необходимая юридическая подго­ товка врачей, которая должна обеспечить формирование правовой культуры, чув­ ства высокой ответственности перед обществом и государством. Врач должен знать свои права, обязанности, ответственность и уметь защитить их от различного рода безосновательных посягательств. При этом врач должен знать, что его профессио­ нальная деятельность защищена и гарантирована законами Украины.

Безусловно, врач должен знать права и обязанности пациента, уважать его честь и достоинство. Лишь организация лечебно-диагностического процесса в рамках правового поля позволит защитить законные права как пациента, так и врача, а также обеспечить высокое качество, доступность и эффективность медицинской помощи населению.

Право на жизнь и здоровье является естественным правом человека, которое выше норм, закрепленных в Конституции, кодексах, законах и существует незави­ симо от них. Тем не менее закрепление прав и гарантий в официальных документах государства дает им особый статус и государственные гарантии.

В соответствии со ст. 3 Конституции Украины человек, его жизнь и здоровье признаются наивысшей социальной ценностью и на основании ст. 49 каждый человек имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское