2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Приложение

Найменування міністерства, іншого органу ви­ конавчої влади, підприємства, установи, органі­

Медична документація

зації, до сфери управління якого належить заклад

Форма первинної облікової документації

охорони здоров’я

№ 003-6/О

Найменування та місцезнаходження (повна по­ штова адреса) закладу охорони здоров’я, де

Затверджено

заповнюється форма

Наказом МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

14 лютого 2012 року, № 110

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення

Я,__________________________________________________________________

одержав(ла) у _____________________________________________________ інформацію

(найменування закладу охорони здоров'я)

про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагности­ ки та лікування.

Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обся­ зі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необ­ хідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування мо­ жуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання

інаслідки у разі відмови від лікування.

Ямав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно ста­

ну здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Ядаю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ве­ деться закладом охорони здоров’я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров’я, поставлених мені діагнозів, призначеного лі­ кування та його перебігу.

Япогоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Інформацію надав лікар_____________________________________________________

«_____ »_______________ 20___ року Підпис лікаря_______________

Я , __________________________________________ , згодний(а) із запропонованим

92 Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности

Продолжение

Найменування міністерства, іншого органу ви­ конавчої влади, підприємства, установи, органі­

Медична документація

зації, до сфери управління якого належить заклад

Форма первинної облікової документації

охорони здоров’я

№003-6/о — продовження

Найменування та місцезнаходження (повна по­ штова адреса) закладу охорони здоров’я, де

Затверджено

заповнюється форма

Наказом МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

14 лютого 2012 року, № 110

Інформована добровільна згода на операцію та знеболення Я,_____________________________________________________________________________________ ,

підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєїдитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.

Я отримав(ла) інформацію про___________________________ у мене (у моєї дитини) супутніх (наявність/відсутність)

захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та про те, що операція буде виконуватись за _________________________________________________________показаннями.

(відносними/абсолютними)

У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі:________________________________

_______________________ , виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити):

—інфільтраційною регіонарною анестезією,

—внутрішньовенною анестезією,

—загальною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень,

—регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією,

—комбінованою анестезією (загальною + регіонарною).

Яусвідомлюю, що операція та знеболення — це складні медичні втручання, під час вико­ нання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я

____________________згоду. (даю/не даю)

Інформацію надав лікар, який лікує або буде оперувати мене (мою дитину):

П.І.Б. лікаря___________________________________________________________________

П.І.Б. лікаря___________________________________________________________________________

«_____ » ______________ 20___ року Підпис лікаря____________________________

Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знебо­ лення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливих їх наслідків. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

________________________ згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю (П.І.Б.): (даю/не даю)

_________________________________________________________, а знеболення —лікарю (П.І.Б.):

_______________________________________________________ , що підтверджую своїм підписом.

Підпис пацієнта__________________________________________

Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники)_____________________

94Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности

Ф.2

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

Я (пациент),

(Ф.И.О. полностью)

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред­ ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне фиброэзофагогастродуоденоскопия заключается в осмотре пищевода, желудка и начального отдела двенадцати­ перстной кишки с помощью специального оборудования и проводится с целью диагно­ стики заболеваний пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:

— строго выполнять указания врача.

Впериод проведения диагностического исследования и в течение ближайших 3 суток после исследования вредких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

— повреждение стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки вплоть до возникновения кровотечения или появления сквозного отверстия;

— обострение сопутствующей патологии;

— аспирационная пневмония;

— другие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди­ цинскую манипуляцию:

Ф.И.О. врача______________________________________________________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо­ ставлены возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: фиброэзофагогастродуоденоскопии, что подтверждаю своей подписью.

Ф.З

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ

Я(пациент),

(Ф.И.О. полностью)

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред­ ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне эндоскопическая ре­ троградная холангиография заключается в контрастном исследовании внутри- и вне­ печеночных желчных протоков с помощью специального оборудования и проводится

сцелью диагностики заболеваний внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:

— строго выполнять указания врача.

В период проведения диагностического исследования и в течение ближайших 3 суток после исследования в релких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

—острый панкреатит;

—острый холецистит;

—острый гнойный холангит;

—сепсис;

—другие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди­ цинскую манипуляцию:

Ф.И.О. врача______________________________________________________________

«_____ » ______________ 20____ г. Подпись врача______________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо­ ставлены возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: эндоскопической ретроградной холангиографии. что

Ф. 5

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

Я (пациент),_________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) пациента__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред­ ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне ректороманоскопия заключается в осмотре прямой кишки с помощью специального оборудования и про­ водится с целью диагностики заболеваний прямой кишки.

Впериод проведения диагностического исследования пациент обязан:

—строго выполнять указания врача.

Впериод проведения диагностического исследования в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

—повреждение стенки кишки вплоть до возникновения кровотечения или появ­ ления сквозного отверстия;

—другие, еще более редкие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди­ цинскую манипуляцию:

Ф.И.О. врача______________________________________________________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо­ ставлены возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: ректороманоскопии, что подтверждаю своей подпи­ сью.

98Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности

Ф.6

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Я (пациент),

(Ф.И.О. полностью)

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опекун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я(законный представитель),______________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

пациента______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии ри­ ска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения предло­ женных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне эпидуральная анестезия за­ ключается в проведении специального катетера (тонкой трубочки) в эпидуральное про­ странство и проводится с целью обезболивания и стимуляции кишечника.

В период проведения диагностического исследования пациент обязан:

—строго соблюдать указания врача;

—в течение 5—10 мин занимать неподвижное (!) положение, лежа на спине с приве­ денными к животу ногами и приведенным к груди подбородком или по указанию врача занимать положение сидя с выгнутой спиной и приведенным к груди подбородком (в за­ висимости от анатомических особенностей пациента);

—воздерживаться в период манипуляции от глубокого дыхания, кашля, резкихдвижений. В период проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение 1—7 суток

после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

—повреждение твердой мозговой оболочки;

—образование гематомы эпидурального пространства;

—инфицирование эпидурального пространства;

—головная боль;

—аллергические реакции;

—острая сердечно-сосудистая недостаточность;

—боли в спине;

—другие, более редкие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять медицин­ скую манипуляцию:

Ф.И.О. врача___________________________________________________________

«_____ »____________ 20____г. Подпись врача_____________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной во­ просы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возмож­ ных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предоставле­ ны возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение меди­ цинского вмешательства: эпидуральной анестезии, что подтверждаю своей подписью.

«_____ » ___________ 20____ г. Подпись пациента__________________

Ф. 7

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Я (пациент),

(Ф.И.О. полностью)

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опе­ кун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),_________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) пациента___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения предло­ женных методов диагностики и лечения. Предлагаемая мне катетеризация подключич­ ной вены заключается в проведении специального катетера (тонкой трубочки) в подклю­ чичную вену и выполняется с целью проведения интенсивного внутривенного введения медикаментов и растворов, измерения центрального венозного давления.

В период проведения лечебно-диагностического вмешательства пациент обязан:

— строго соблюдать указания врача;

— лежать в течение 5—10 мин неподвижно на спине с «валиком» между лопаток и при­ веденными к туловищу руками,

— во время манипуляции глубоко не дышать, не кашлять, не двигаться.

В период проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение 1—7 суток после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

— гемоторакс;

— пневмоторакс;

— воспаление (тромбофлебит) подключичной вены;

— инфекционные раневые осложнения;

— воздушная эмболия;

— нарушение ритма сердца;

— другие, более редкие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять медицин­ скую манипуляцию:

Ф.И.О. врача______________________________________________________________

«_____»____________ 20____ г. Подпись врача_______________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной во­ просы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возмож­ ных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предоставле­ ны возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение ме­ дицинского вмешательства: пункции и катетеризации подключичной вены, что подтверж­

100Часть I. Организационные и правовые основы хирургической деятельности

Ф.8

Наименование лечебного учреждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: АППАРАТНОГО НЕПРЕРЫВНОГО ФИЛЬТРАЦИОННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

В случае если пациенту менее 14 лет либо он признан судом недееспособным, согласие дает любой из перечисленных: отец, мать, дочь, сын, брат, сестра, муж, жена, внук, внучка, дед, бабушка, опе­ кун, попечитель — нужное подчеркнуть.

Я (законный представитель),_________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью) пациента___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил(а) понятную мне информацию о характере выявленного у меня заболевания, прогнозе его развития, возможных рисках и осложнениях, в т.ч. наличии риска для жизни и здоровья.

Я в доступной форме информирован(а) лечащим врачом о цели проведения пред­ ложенных методов диагностики и лечения. Предлагаемый мне лечебный аппаратный непрерывный фильтрационный плазмаферез заключается в том, что с помощью спе­ циального аппарата производят разделение крови на форменные элементы (эритро­ циты, лейкоциты и др.) и плазму для удаления из крови токсических веществ.

Впериод проведения лечебно-диагностического вмешательства пациент обязан:

—строго соблюдать указания врача.

Впериод проведения лечебно-диагностического вмешательства и в течение ближайших суток после него в редких случаях возможны следующие неблагоприятные последствия:

—аллергические реакции;

—снижение артериального давления;

—кровотечение;

—побочное действие на организм цитрата натрия;

—другие, более редкие осложнения.

Информацию предоставил врач, который меня лечит или будет выполнять меди­ цинскую манипуляцию:

Ф.И.О. врача______________________________________________________________

«_____ » _____________ 20____ г. Подпись врача______________________

Подтверждаю, что я имел(а) возможность получить ответы на все заданные мной вопросы относительно медицинского вмешательства, которое мне предложено, и о возможных его последствиях.

У меня нет недоверия к информации, которую я получил(а), и мне были предо­ ставлены возможность и время на обдумывание.

Я судом дееспособности не лишен(а) и добровольно даю согласие на выполнение медицинского вмешательства: аппаратного непрерывного фильтрационного плазмафереза, что подтверждаю своей подписью.